29.11.2018

Transfusión de glóbulos rojos e IAMCEST

Investigadores de Alemania y Rumania publicaron en septiembre último los resultados de un metaanálisis que reunió más de 21,000 pacientes con interesantes observaciones sobre los efectos de la transfusión de glóbulos rojos en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST o STEMI por sus siglas en inglés)*.

Tal será el tema que comentará las NOTICIA DEL DÍA.

Introducen los autores subrayando que los pros y los contras de la transfusión de glóbulos rojos (RBT por sus siglas en inglés) durante los síndromes coronarios agudos son controvertidos.

Existe una paradoja entre la anemia que requiere la administración de RBT en los síndromes coronarios agudos y los resultados desalentadores después de realizada, informados por varios estudios.

En el mismo sentido, un estudio de 2009 mostró resultados también negativos cuando se utilizó sangre entera para corregir la anemia**.

Los síndromes coronarios agudos describen el rango de estados isquémicos miocárdicos que incluyen: angina inestable, definida como oclusión parcial o intermitente de la arteria coronaria sin lesión miocárdica, infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST), definida como oclusión parcial o intermitente de la arteria coronaria con daño miocárdico e infarto de miocardio con elevación del segmento ST (IAMCEST), definida como oclusión coronaria completa con daño miocárdico.

Varios estudios han demostrado una fuerte asociación entre el RBT y la mortalidad y la morbilidad en el contexto de todos los tipos de síndromes coronarios agudos, pero los resultados en pacientes con STEMI aún no se describen y comprenden completamente.

Una hipótesis sería que los glóbulos rojos transfundidos sufren una “lesión de almacenamiento” que podría afectar su capacidad para suministrar oxígeno a los tejidos y que están agotados de óxido nítrico que no les permitiría interactuar adecuadamente con el endotelio y suministrar oxígeno a los tejidos isquémicos.

Otra hipótesis sería que las soluciones de RBT contienen activadores protrombóticos que generan activación plaquetaria o que la RBT disminuiría el flujo de la microcirculación en pacientes con STEMI. Además, la retirada de la medicación de supervivencia prolongada en el contexto de STEMI debido a eventos hemorrágicos podría aumentar el riesgo de resultados negativos.

La falta de indicaciones de referencia específicas para RBT en pacientes con STEMI, la ausencia de ensayos controlados aleatorizados bien diseñados, así como los efectos concurrentes de la anemia, los eventos de sangrado agudo y otras comorbilidades en los resultados de esta población hacen necesaria se realice una definición y descripción completa de las causas y la magnitud de los efectos adversos que sin ligar a dudas, representan un gran desafío.

Estas consideraciones motivaron a que los autores realizaran un metaanálisis para determinar el impacto de la RBT en los resultados a corto y largo plazo en pacientes con STEMI, con el fin de abordar las brechas en el conocimiento en el manejo de estos pacientes.

Un total de 21,770 pacientes con STEMI de 5 estudios de cohortes se incluyeron en el estudio, 984 (4,5%) recibieron transfusión de glóbulos rojos y 20,786 (95.4%) no lo hicieron.

La transfusión de glóbulos rojos se asoció con un mayor riesgo de mortalidad intrahospitalaria y a largo plazo, intervención coronaria percutánea repetida (ICP) de emergencia, tasa de reinfarto, tasa de ictus e insuficiencia cardíaca.

El grupo con transfusión de glóbulos rojos tuvo una incidencia ligeramente mayor de diabetes mellitus e hipertensión, pero una menor incidencia de tabaquismo.

Los dos grupos tuvieron la misma incidencia de infarto de miocardio previo, cirugía de injerto de bypass coronario anterior y gravedad del cuadro presentado.

La insuficiencia cardíaca previa, el accidente cerebrovascular previo y la ICP anterior fueron más frecuentes en el grupo que había recibido una transfusión de glóbulos rojos. La hemoglobina media fue de 8,5 ± 0,1 g / dl en el grupo con transfusión de glóbulos rojos y de 12,5 ± 0,4 g / dl en el grupo control, p <0,001.

En este trabajo, los investigadores no se adentraron en cómo proceder en el tratamiento de estos pacientes anémicos que cursan un infarto agudo.

Según publicaciones que consultó la NOTICIA DEL DÍA, no existen evidencias acerca del tratamiento con suplementos de hierro siendo efectivamente la transfusión la única medida pasible de ser implementada con reservas, siendo la indicación limitada a cuando los valores de Hb sean inferiores a 8 g /dl y en casos muy seleccionados si los valores oscilan entre 8 y 10 g /dl***.

Las conclusiones que resultarían de estos hallazgos son que la transfusión de glóbulos rojos aumenta la morbilidad y la mortalidad en pacientes con STEMI. Esta diferencia no podría explicarse por la mayor morbilidad en el grupo de transfusión de glóbulos rojos solo. Se requieren ensayos controlados aleatorios adicionales para proporcionar un umbral de hemoglobina confiable para estos pacientes.

* Mincu RI, Rassaf T, Totzeck M. Red blood cell transfusion in patients with ST-elevation myocardial infarction-a meta-analysis of more than 21,000 patients. Neth Heart J. 2018 Sep;26(9):454-460. doi: 10.1007/s12471-018-1137-x.

** Shishehbor MH, Madhwal S, Rajagopal V, Hsu A, Kelly P, Gurm HS, Kapadia SR, Lauer MS, Topol EJ. Impact of blood transfusion on short- and long-term mortality in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. JACC Cardiovasc Interv. 2009 Jan;2(1):46-53. doi: 10.1016/j.jcin.2008.09.011.

*** Stucchi M, Cantoni S, Piccinelli E, Savonitto S, Morici N. Anemia and acute coronary syndrome: current perspectives. Vasc Health Risk Manag. 2018 May 30;14:109-118. doi: 10.2147/VHRM.S140951. eCollection 2018.

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