Trasplante cardíaco y COVID 19
Autores estadounidenses publicaron en la edición del 5 de agosto de 2023 de Viruses, un análisis comparativo de los resultados clínicos de la COVID-19 y la influenza entre receptores de trasplantes cardíacos en los Estados Unidos
La NOTICIA DEL DÍA comentará hoy esta publicación
El trasplante cardíaco ha sido el tratamiento estándar para pacientes con insuficiencia cardíaca terminal y otras enfermedades cardiovasculares que desarrollan un deterioro grave del estado funcional a pesar de la optimización del tratamiento médico.
Según la Sociedad Internacional de Trasplantes de Corazón y Pulmón (ISHLT), se han realizado más de 140.000 trasplantes de corazón en todo el mundo con una tasa de supervivencia a un año aproximada del 90,0% en América del Norte y del 80,0% a nivel internacional, y una supervivencia media de más de 12 años.
En las últimas décadas, la morbilidad y mortalidad de los receptores han mejorado debido a los avances en los criterios de selección de receptores y donantes, las terapias inmunosupresoras y la prevención y el tratamiento de infecciones.
Históricamente, los receptores de trasplantes tienen un mayor riesgo de sufrir infecciones virales a pesar de las mejoras anteriores.
Se han estudiado múltiples mecanismos que pueden contribuir, incluidos los medicamentos inmunosupresores crónicos, la eliminación viral prolongada, la hipogammaglobulinemia y la respuesta inmune debilitada a las vacunas.
Estudios anteriores han demostrado tasas de infección tan bajas como el 3,0% para la influenza en poblaciones de trasplantes de pulmón y hasta el 18,0% en pacientes con trasplantes de médula ósea.
Los receptores de trasplantes de corazón corren un riesgo particular de infección por COVID-19 y sus complicaciones relacionadas debido a la inmunosupresión crónica y comorbilidades similares que son factores de riesgo establecidos para la enfermedad grave por COVID-19 (es decir, enfermedad cardiovascular, edad avanzada, diabetes mellitus y sexo).
Las enfermedades virales, como la COVID-19, están relacionadas con peores resultados entre los pacientes con trasplante cardíaco.
En la literatura, la mortalidad oscila entre el 24,0 y el 26,3% para los receptores de trasplantes de corazón ortotópicos hospitalizados; sin embargo, los estudios a gran escala que evalúan los resultados en pacientes con trasplante de corazón con infección por COVID-19 son limitados.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar los resultados entre pacientes con trasplante de corazón con COVID-19 e infecciones por influenza utilizando datos de la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados (NIS).
El resultado primario fue la mortalidad hospitalaria.
Los resultados secundarios fueron enfermedad renal aguda en hemodiálisis, insuficiencia cardíaca aguda, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular (ACV), arritmia auricular, arritmia ventricular, anomalías de la conducción, paro cardíaco repentino, shock cardiogénico, rechazo de trasplante de corazón, carga hospitalaria total media, y duración media del estancia hospitalaria.
Las infecciones por COVID-19 pueden provocar peores resultados en una población inmunodeprimida con múltiples comorbilidades, por ejemplo, pacientes con trasplante de corazón.
Se utilizó la base de datos National Inpatient Sample para comparar los resultados de los trasplantes de corazón en pacientes con COVID-19 frente a influenza.
En este estudio se incluyeron un total de 2460 pacientes: trasplante de corazón con COVID-19 ( n = 1155, 47,0%) y trasplante de corazón con influenza ( n = 1305, 53,0%) con el resultado primario de mortalidad hospitalaria.
La mortalidad hospitalaria ( n = 120) fue significativamente mayor para los pacientes con trasplante de corazón infectados con COVID-19 en comparación con los infectados con influenza (9,5 % frente a 0,8 %, OR ajustado: 51,6 [IC 95 % 4,3–615,9], p= 0,002) junto con tasas significativamente más altas de ventilación mecánica, insuficiencia cardíaca aguda, arritmias ventriculares y un costo total medio de hospitalización más alto en comparación con el grupo de influenza.
Se necesitan más estudios sobre el papel de la vacunación y el tratamiento para mejorar los resultados en esta población vulnerable.
En este análisis retrospectivo, se identificaron 2460 pacientes hospitalizados con trasplante de corazón conocido, de los cuales 1155 (47,0%) fueron diagnosticados con infección por COVID-19 entre el 1 de enero y el 31 de diciembre de 2020, y 1305 (53,0%) fueron diagnosticados con infección por influenza entre 1 de enero de 2016 y 31 de diciembre de 2020.
Los principales hallazgos del estudio fueron los siguientes:
(1) Los pacientes con COVID-19 sometidos a trasplante de corazón tuvieron un aumento significativo de la mortalidad hospitalaria en comparación con los pacientes infectados con influenza.
(2) Los pacientes de la cohorte de COVID-19 también tuvieron tasas significativamente más altas de uso de ventilación mecánica, insuficiencia cardíaca aguda, arritmias ventriculares, un costo total medio de hospitalización más alto y altas a SNF (skilled nursing facility, -centro de enfermeria especializada-, LTAC (long-term acute care facility -centro de cuidados intensivos a largo plazo-);, hogares de ancianos o atención médica domiciliaria.
(3) La cohorte de COVID-19 tuvo más probabilidades de tener artritis reumatoide, coagulopatía, obesidad y ERC.
La influenza tuvo una mortalidad significativa en la población general.
Las tasas medias anuales de mortalidad asociada a la influenza para muertes subyacentes por neumonía e influenza, muertes respiratorias y circulatorias subyacentes y muertes por todas las causas fueron de 3,1, 13,8 y 19,6 por 100.000 personas-año, respectivamente.
La mayoría de los estudios que analizan las infecciones por influenza en trasplantes de órganos sólidos se realizan en trasplantes de riñón y pulmón, y existe literatura limitada específicamente sobre pacientes con trasplante de corazón.
Los estudios que analizan a receptores aislados de trasplantes de corazón incluyen informes de casos de pacientes con influenza H1N1 con una gravedad que varía desde asintomáticos hasta ventilación mecánica.
Los artículos que analizan el trasplante de órganos sólidos muestran una morbilidad y mortalidad sustanciales: un artículo informa sobre el ingreso hospitalario en el 71,0%, el ingreso en la UCI en el 16,0%, la neumonía en el 32,0% y la muerte en el 4,0% de los casos.
Además, se encontró que los pacientes con trasplante de órganos sólidos diagnosticados con H1N1 tuvieron una menor supervivencia a 30 días en comparación con los pacientes con H1N1 sin trasplante, 83,0% frente a 97,0%, respectivamente.
Otros autores encontraron que las complicaciones infecciosas en los trasplantes de corazón son más comunes con HSV (23,7%), culebrilla (25,1%) y CMV (14,1%).
También informaron que, aunque su cohorte no fue vacunada de forma rutinaria contra la influenza, los casos aún eran poco frecuentes.
En un tercer grupo., los receptores de trasplantes de corazón fueron en su mayoría hombres: 77,0% con una edad promedio de 60 años y 63,6% hombres con una edad promedio de 59 años, respectivamente.
Esto es consistente con la demografía del estudio aquí comentado.
Los informes de 1992 a 2012 en la base de datos ISHLT mostraron que entre el 76,0 y el 81,0% de los receptores de trasplantes de corazón fueron hombres, lo que puede explicar por qué hubo una mayor prevalencia en hombres en comparación con mujeres en el estudio actual.
La edad promedio de los pacientes fue de 60 años, lo que puede deberse al hecho de que los pacientes con comorbilidades crónicas son más prominentes entre las poblaciones de mayor edad y tenían más probabilidades de desarrollar COVID-19 grave.
Los resultados presentados mostraron un predominio de la infección por COVID-19 en personas caucásicas seguidas de afroamericanos, y que los afroamericanos y los hispanos con trasplantes cardíacos eran más susceptibles a la infección por COVID-19.
También se encontró que el 42,0% de los casos de COVID-19 se produjeron entre personas que se identificaron como negras y el 44,0% de los pacientes identificados como blancos.
Según datos de la Organ Procurement and Transplantation Network, solo el 17,0% de los receptores de trasplantes de corazón entre 1989 y 2022 eran afroamericanos.
Wolfe et al. analizó las disparidades raciales entre pacientes de trasplante de corazón con COVID-19 e informó una mortalidad tres veces mayor en las razas afroamericanas e hispanas en comparación con las caucásicas después de ajustes en los determinantes sociales de la salud y el riesgo competitivo de muerte no causada por COVID.
Sin embargo, plantearonn la hipótesis de que esta diferencia se debió a determinantes sociales adicionales de la salud no incluidos en su estudio y no a la diferencia biológica entre grupos raciales.
Según los datos de este estudio, los pacientes trasplantados con COVID-19 tenían más probabilidades de sufrir artritis reumatoide, coagulopatía, enfermedad renal crónica y obesidad.
También se encontró que hubo una mayor prevalencia de pacientes con hipotiroidismo, hipertensión, enfermedad hepática, cáncer metastásico, tumor sólido sin metástasis, pérdida de peso y abuso de alcohol y drogas.
En el estudio de Bottio et al., las tres afecciones preexistentes más comunes fueron hipertensión (66,0%), diabetes mellitus (30,0%) y cardiopatía isquémica (28,0%).
Esto está respaldado por la publicación de Díaz-Arocutipa et al., quienes encontraron que la hipertensión (69,0%), la diabetes (36,0%) y la enfermedad renal crónica (36,0%) eran las comorbilidades más comunes.
En un metaanálisis realizado, los casos graves y aquellos que requirieron ingreso en la UCI que tenían diabetes fueron dos veces más frecuentes, lo que puede deberse a hiperglucemia crónica e inflamación que causan respuestas inmunes anormales.
Una explicación para las complicaciones orgánicas difusas observadas en COVID-19 es que existe una mayor expresión de ACE2 en pacientes con enfermedades cardiovasculares y otras comorbilidades, lo que puede conducir a una mayor susceptibilidad.
Los hallazgos de los autores mostraron una tasa de mortalidad hospitalaria del 9,5 % en la cohorte de COVID-19, que fue significativamente más alta que la del grupo de control de influenza con un 0,8 %.
Para otros autores la mortalidad fue del 26,3% en pacientes hospitalizados con COVID-19 con trasplantes de corazón ortotópico, mientras que estudios adicionales han mostrado mortalidades del 25,0% y 24,0% en receptores de trasplantes de corazón ortotópicos y de órganos sólidos hospitalizados, respectivamente.
Las diferencias en los resultados entre este estudio y los estudios antes mencionados probablemente se atribuyan a tamaños de muestra más grandes o a la gravedad de la enfermedad, factores que no se abordaron en el estudio que se presenta y, por lo tanto, son una limitación.
Estudios recientes han investigado por qué hay un aumento de la mortalidad en la COVID-19; Un estudio ha demostrado que un número significativo de pacientes sanos carecían de anticuerpos neutralizantes, que se cree que aumentan la eliminación del virus, después de recuperarse de la infección por COVID-19.
Estos anticuerpos neutralizantes pueden ser incluso más bajos en pacientes trasplantados dada su inmunosupresión crónica.
En el estudio actual se encontró un aumento significativo de la ventilación mecánica, las arritmias ventriculares y la insuficiencia cardíaca aguda.
La literatura demuestra una variedad de complicaciones, con un estudio de receptores de trasplante de corazón que informó que el 50,0% de los pacientes sin diálisis desarrollaron lesión renal aguda, el 17,0% requirieron terapia de reemplazo renal y el 32,0% requirieron ventilación mecánica, y reportó una prevalencia estimada de complicaciones venosas. tromboembolismo al 3,0% y sólo un paciente con insuficiencia cardíaca de nueva aparición.
Otras publicaciones mostraron un aumento de la arritmia ventricular del 12,5% y un aumento del rechazo del aloinjerto informado del 10,0%.
La edad avanzada, la diabetes mellitus, la arteriopatía extracardíaca, la ICP previa, la puntuación CAV, la TFG más baja y las clases funcionales más altas de la NYHA se asociaron significativamente con la mortalidad hospitalaria.
Además, una encuesta nacional de todos los centros de trasplante de corazón en Alemania examinó los resultados de los receptores de trasplantes de corazón infectados con COVID-19 durante los primeros meses de la pandemia en Alemania.
Su estudio encontró que la alta mortalidad (87,5%) se asociaba con disfunción ventricular derecha (62,5% vs. 7,7%, p = 0,014), arritmias (50,0% vs. 0,0%, p = 0,012), eventos tromboembólicos (50,0% vs. 0,0%, pág.= 0,012), y elevación de la troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) y del péptido natriurético procerebral N-terminal (NT-proBNP) ( p = 0,017).
De los participantes en su estudio, el 38,1% presentó un curso grave que requirió ventilación mecánica invasiva.
Pirot et al. encontró que la mortalidad hospitalaria era mayor en pacientes con COVID-19 que en pacientes con influenza, 16,9% frente a 5,8%, respectivamente, con un riesgo relativo de muerte de 2,9 (IC 95% 2,8-3,0).
Además, otros autores informaron una mayor proporción de casos con ingreso a UCI (21,0 % frente a 13,0 %), ventilación mecánica (15,0 % frente a 9,0 %) y enfermedad grave (28,0 % frente a 16,0 %) en pacientes con COVID-19 en comparación con influenza.
La literatura no es clara sobre la causa del aumento de las complicaciones de la COVID en comparación con la influenza.
Es de destacar que los mecanismos por los que la COVID-19 y otros virus, como la gripe, afectan a los pacientes trasplantados de corazón pueden diferir.
Por ejemplo, COVID-19 se une directamente a los receptores ACE2 en la superficie del corazón, lo que puede contribuir a resultados más graves en algunos casos.
Además, la alta incidencia de síntomas tromboembólicos en pacientes con COVID-19 probablemente se deba a una combinación de coagulación intravascular diseminada y lesión miocárdica.
Algunos artículos especulan que podría deberse a la tormenta sistémica de citoquinas que causa lesión tisular o «interferencia» de órganos.
Un área que no se analizó en este estudio fue la importancia de la infección bacteriana superpuesta.
Un estudio señaló que las infecciones bacterianas nosocomiales eran una de las principales causas de muerte en la población de pacientes observada.
Cabe destacar que en este estudio se encontró un aumento de la lesión renal aguda en hemodiálisis, embolia pulmonar, accidente cerebrovascular, arritmia auricular, anomalías de la conducción, shock cardiogénico y rechazo de trasplante de corazón; sin embargo, los aumentos no fueron estadísticamente significativos.
Una razón del mal pronóstico en los pacientes con trasplante de corazón puede ser la alta carga de comorbilidades, ya que los pacientes en el grupo crítico/mortal tenían una proporción estadísticamente mayor de diabetes, enfermedades cardiovasculares y respiratorias en comparación con las poblaciones no críticas.
Se observó que los costos de hospitalización fueron significativamente mayores en el grupo de COVID-19.
Es importante ser consciente del aumento significativo en las altas a un SNF o atención médica domiciliaria en esta cohorte de trasplante de corazón COVID-19, ya que los estudios han demostrado que los reingresos ocurren con más frecuencia en pacientes dados de alta a un SNF o con atención médica domiciliaria que en los dados de alta a su hogar o con autocuidado.
Los estudios han investigado las teorías de que la tormenta de citoquinas contribuye a la lesión tisular en COVID-19.
Se informó que las concentraciones de citoquinas proinflamatorias fueron mayores en adultos en UCI y fuera de UCI en comparación con adultos sanos.
Dado que los pacientes trasplantados están sometidos a una terapia de inmunosupresión crónica, hubo primeras teorías de que esto podría proteger contra la tormenta de citoquinas.
Sin embargo, Akama-Garren et al. mostró casos más graves de COVID-19 en pacientes que estaban recibiendo terapia inmunosupresora previa.
Además, otro estudio no encontró evidencia de un efecto protector de la terapia con prednisona en su cohorte.
A pesar de la disminución de la respuesta inmune, la vacuna contra la influenza todavía se recomienda en todos los pacientes trasplantados, si no se reciben antes del trasplante.
Se analizaron las respuestas de los anticuerpos COVID-19 en receptores de trasplantes de corazón vacunados y se demostró que había presencia de anticuerpos IgG anti-RBD 21 días después de la segunda dosis.
Se observó que la mayoría de los eventos adversos (EA) sistémicos fueron leves o moderados sin visitas al departamento de emergencias ni hospitalizaciones y los pacientes trasplantados tuvieron EA significativamente más bajos en comparación con la población general.
Alguna detección de anticuerpos después de la segunda dosis puede indicar que existe cierta inmunidad protectora; sin embargo, se recomienda completar una serie de tres dosis con el refuerzo adecuado.
La ISHLT, la Sociedad Estadounidense de Trasplantes y la Sociedad Estadounidense de Cirujanos de Trasplantes publicaron una declaración conjunta sobre la vacunación COVID-19 y recomendaron que todos los receptores de trasplantes elegibles y los miembros del hogar se vacunen, preferiblemente con la serie de tres dosis.
Si la vacuna se recibe antes del trasplante, se recomienda completar la serie un mínimo de dos semanas antes y, si se recibe después del trasplante, tan pronto como 1 a 3 meses después.
Dadas las variantes virales, el estudio de la respuesta inmune en poblaciones inmunocomprometidas y el aumento de la eficacia de las vacunas son áreas aún en exploración.
Los receptores adultos de trasplantes de órganos experimentan complicaciones relacionadas con la influenza tanto a corto como a largo plazo.
Se encontró que entre los pacientes hospitalizados con trasplante sólido con infección por influenza, el 47,0% desarrolló infecciones del tracto respiratorio inferior y el 17,0% desarrolló neumonía bacteriana, y observaron miocarditis, miositis y bronquiolitis obliterante.
También se informó de rechazo en el 61,0% de los receptores de trasplante de pulmón y en el 100% de los receptores de trasplante de riñón.
Hay informes de pacientes con trasplante de pulmón con rechazo agudo (56,0%) y crónico (11,0%) del injerto después de infecciones por influenza.
En pacientes pediátricos con trasplante de órganos sólidos, Mauch et al. siguió cinco casos de infección por influenza en el primer año después del trasplante y notificó dos casos de complicaciones respiratorias graves y del sistema nervioso central.
Dado el nuevo fenómeno del COVID prolongado, también existen preocupaciones con respecto a las complicaciones a largo plazo del COVID-19 en poblaciones inmunodeprimidas.
Si bien hay datos limitados sobre las complicaciones a largo plazo en los receptores de trasplantes cardíacos en particular, un estudio realizado en el Reino Unido examinó las complicaciones a largo plazo en la población general y mostró, con una mediana de seguimiento de 5,9 meses, que sólo 239 (28,8%) de 830 participantes se sintieron completamente recuperados, 158 (19,6%) de 806 tenían una nueva discapacidad (evaluada por el Short Set on Functioning del Washington Group) y 124 (19,3%) de 641 experimentaron un cambio de ocupación relacionado con la salud.
Hay un estudio en pacientes pediátricos con trasplante de corazón que informó que el 96,0% de los candidatos y receptores tuvieron resolución de sus síntomas a los 30 días, el 3,0% tuvo un curso no resuelto y el 1,0% de los pacientes tuvo secuelas significativas a largo plazo..
Los estudios futuros deberían centrarse en complicaciones adicionales a largo plazo, especialmente en poblaciones vulnerables como los pacientes adultos inmunodeprimidos.
Este estudio se basó en la base de datos NIS 2020 e incluyó principalmente pacientes no vacunados, ya que la FDA concedió la autorización de uso de emergencia para las primeras vacunas contra la COVID-19 en diciembre de 2020 en EE. UU.
Dado que el estudio observó una mayor morbilidad y mortalidad en pacientes con trasplante cardíaco con COVID-19, la observación puede servir como una lección importante y una referencia valiosa para los pacientes con trasplante cardíaco no vacunados, especialmente en lo que respecta a las dudas sobre las vacunas.
No se pudo estudiar los efectos de la vacunación y el COVID prolongado en pacientes con trasplante cardíaco con COVID-19.
Estos deberían ser el foco de estudios futuros para mejorar el resultado relacionado con la COVID-19 en esta población inmunodeprimida.
Esta investigación, si bien ofreció conocimientos valiosos, está sujeta a varias limitaciones que deben reconocerse al interpretar los resultados.
El principal de ellos es el diseño retrospectivo del estudio, que potencialmente expone los hallazgos a un sesgo de selección.
Los datos para la investigación se derivaron de la base de datos NIS.
Si bien esta base de datos proporciona una amplia gama de información, no incorpora parámetros específicos como resultados de laboratorio, datos de imágenes y variables clave relacionadas con el trasplante, como el tamaño del donante y el receptor y la falta de coincidencia de género, panel de anticuerpos reactivos y el uso de apoyo auxiliar. en el momento de la implantación, como ventiladores, oxigenación por membrana extracorpórea y dispositivos de asistencia ventricular.
Como resultado, los diagnósticos de trasplante cardíaco y las comorbilidades que lo acompañan, todos los cuales se basan en los códigos ICD-10, puede ser propenso a posibles imprecisiones.
Además, la cohorte se compuso predominantemente de pacientes diagnosticados en instituciones de enseñanza urbanas, que normalmente cuentan con recursos más completos en comparación con instalaciones más pequeñas no urbanas.
Esta discrepancia podría limitar la amplia aplicabilidad de los resultados a otros entornos de atención médica que difieren en su ubicación geográfica o tamaño institucional.
Con respecto a las infecciones virales estudiadas, las limitaciones asociadas con la codificación ICD-10 limitaron la diferenciación entre la influenza A y otras formas de influenza.
De manera similar, la base de datos del NIS no permite determinar el estado de vacunación ni para la influenza ni para el COVID-19, lo que podría introducir una fuente potencial de sesgo en el análisis comparativo.
Además, debido a la falta de datos granulares, no se pudo tener en cuenta el impacto potencial de otros patógenos respiratorios, incluidas las bacterias resistentes a los antibióticos y otros virus respiratorios como el RSV, el CMV, la parainfluenza y el metapneumovirus humano.
Por último, los parámetros temporales del estudio significan que abarca principalmente a personas que no fueron vacunadas, dado que el cronograma fue en gran medida anterior a la primera aprobación de la vacuna COVID-19 bajo una autorización de uso de emergencia (EUA) por parte de la FDA el 11 de diciembre. 2020.
A pesar de estas limitaciones, el sólido tamaño de la muestra otorga un peso significativo a los hallazgos.
Esta investigación sirvió como un importante trampolín para futuras investigaciones, que deberían esforzarse por incorporar estas limitaciones para una comprensión más exhaustiva de los resultados clínicos entre los receptores de trasplantes cardíacos que enfrentan infecciones por COVID-19 e influenza.
En conclusión, este estudio que utilizó la Muestra Nacional de Pacientes Hospitalizados 2020 encontró un aumento de la mortalidad hospitalaria y otras complicaciones, incluidas tasas más altas de ventilación mecánica, insuficiencia cardíaca aguda y arritmias ventriculares en pacientes con COVID-19 en comparación con pacientes con influenza en receptores de trasplantes cardíacos.
La vacunación puede desempeñar un papel en la reducción de la morbilidad y la mortalidad relacionadas con la COVID-19 en los receptores de trasplantes cardíacos.
Dada la evidencia limitada sobre los resultados relacionados con la COVID-19 y las estrategias de prevención y tratamiento en receptores de trasplantes cardíacos, más investigaciones deberían centrarse en estas áreas para mejorar los resultados en esta población vulnerable.
* Chavarin DJ, Bobba A, Davis MG, Roth MA, Kasdorf M, Nasrullah A, Chourasia P, Gangu K, Avula SR, Sheikh AB. Comparative Analysis of Clinical Outcomes for COVID-19 and Influenza among Cardiac Transplant Recipients in the United States. Viruses. 2023 Aug 5;15(8):1700. doi: 10.3390/v15081700. PMID: 37632042; PMCID: PMC10458639.
