Trasplante Heterotópico de Corazón como Asistencia Biológica del Ventrículo Izquierdo en dos etapas
Médicos de la División de Cirugía Cardiovascular del Instituto do Coração do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (InCor-HCFMUSP), del Pabellón Vick e Joseph Safral del Hospital Israelita Albert Einstein y del Centro Universitario CESMAC, Maceió, de Brasil realizaron una propuesta de un nuevo método en dos etapas relativas al Trasplante Heterotópico de Corazón como Asistencia Biológica del Ventrículo Izquierdo que publicaron en la edición de diciembre de 2020 del Brazilian Journal of Cardiovascular Surgery que será comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
El 3 de diciembre de 1967, Christiaan Barnard hizo historia no solo en cirugía cardíaca sino también en medicina al realizar el primer trasplante de corazón ortotópico (OHT por sus siglas en inglés) en humanos en el Hospital Groote Schuur, Ciudad del Cabo, Sudáfrica.
A las aportaciones de Barnard le siguió el primer trasplante cardíaco heterotópico (THH) con su propia técnica en 1974.
Las indicaciones propuestas por Barnard para la THH eran, en ese momento:
– hipertensión pulmonar (que sigue siendo una contraindicación de rutina para la OHT);
– soporte circulatorio sistémico para el corazón nativo en falla primaria del injerto y
– como soporte circulatorio para el corazón nativo en casos de rechazo severo, la principal causa de muerte en el trasplante de corazón en la era preciclosporina.
A partir de estas tres primeras indicaciones, se agregaron dos más:
– corazones de donantes “pequeños” (es decir, un desajuste entre el peso y la altura del donante y el receptor) y
– corazones de donantes comprometidos, también citados en la literatura como corazones de donantes “marginales”, lo que significa corazones que sufrieron un largo tiempo de isquemia y tienen alto riesgo de complicaciones, por ejemplo: corazones que necesitaron soporte inotrópico alto, paro cardíaco previo o arritmia, movimiento anormal de la pared visualizado en ecocardiograma y/o electrocardiograma sugestivo de isquemia.
Vale la pena mencionar que la mayoría de los corazones de donantes que presentan esos escenarios clínicos están excluidos de la donación de OHT.
El uso de THH como asistencia izquierda y derecha o asistencia unilateral izquierda fue apoyado por Barnard, aunque la mayoría de los pacientes fueron sometidos a asistencia bilateral exactamente como la técnica propuesta que lleva su nombre.
La técnica consiste en una anastomosis entre las cámaras de la aurícula izquierda, seguida de la anastomosis de la aurícula derecha del donante en la cámara respectiva y la vena cava superior del receptor.
Luego, una anastomosis terminolateral de la aorta ascendente, terminando con la anastomosis del tronco pulmonar al respectivo vaso receptor con un tubo protésico interpuesto (p. ej., Dacron o pericardio heterólogo), de lo contrario no sería posible conectarlos, en al menos no sin tensión.
En la técnica de Barnard para HHT, ambas circulaciones, derecha e izquierda, están en paralelo, lo que convierte progresivamente al corazón del donante en el responsable de todo el flujo sanguíneo y reduce progresivamente la actividad del corazón del receptor.
Este hecho puede conducir a arritmias y otras consecuencias desastrosas, como la formación de trombos y émbolos. Además de eso, la dilatación continua del miocardio proporciona un sitio favorable para la endocarditis.
Todos estos factores llevaron a la interrupción de la técnica de Barnard.
Como se indicó anteriormente, la OHT está contraindicada para pacientes con hipertensión pulmonar (HP) fija o resistencia vascular pulmonar elevada (PVR) y con el tiempo han surgido otras opciones para este grupo selecto de pacientes.
Uno de ellos fue el resultado de las investigaciones de Michael Ellis DeBakey y colegas que culminaron con la implantación exitosa del primer dispositivo de asistencia ventricular izquierda (LVAD) en 1966.
Estos dispositivos beneficiaron a un grupo relevante de pacientes elegibles para un puente al trasplante, al proporcionar una reducción progresiva de la RVP a través de la remodelación inversa de las ramas de la arteria pulmonar, lo que convirtió a estos pacientes en candidatos viables para la OHT.
El principal obstáculo para los DAVI sigue siendo el alto costo, restringiéndolo a un número limitado de pacientes y en países en desarrollo, como Brasil, ese número es aún menor.
No obstante, el trasplante de corazón y pulmón, iniciado por Bruce Reitz y sus colegas en 1981, es otra opción disponible, pero los corazones aislados están más disponibles que los bloqueos de corazón y pulmón, y menos grupos en el mundo tienen tasas de éxito aceptables con este procedimiento.
Finalmente, una segunda técnica quirúrgica disponible para THH fue publicada por Jake y Hannah Copeland, por lo que se denomina técnica de Copeland.
Esta técnica proporcionó asistencia ventricular izquierda, donde ambos ventrículos izquierdos estaban conectados en una circulación paralela pero tiene el inconveniente de la atrofia del ventrículo derecho del donante
Esta técnica proporcionó asistencia ventricular izquierda, donde ambos ventrículos izquierdos se conectaron en una circulación paralela y, además, descomprimió el ventrículo derecho (VD) conectándolo a la circulación en serie, lo que ha demostrado funcionar bien en pacientes con buen VD pero con resultados decepcionantes en pacientes con insuficiencia biventricular.
Analizando los casos reportados, la técnica HHT de Copeland tuvo resultados iniciales insatisfactorios, como los publicados en Copeland J y Copeland H, sugiriendo como posibles causas: mala adherencia al tratamiento inmunosupresor postrasplante, desajuste entre donantes pequeños y corazón del receptor, y corazones de donantes marginales.
Esta última es la causa más probable de los resultados inferiores en comparación con OHT. Entonces, surgió una nueva idea.
La intención de este nuevo abordaje en dos etapas es ayudar al ventrículo izquierdo (VI) mediante la introducción de una modificación de la técnica HHT de Copeland, con el objetivo de preservar la función ventricular derecha del donante y descomprimir el territorio pulmonar al reducir la presión arterial pulmonar.
Después de esta disminución de la presión, se propone la segunda etapa con la extracción del corazón nativo y el “retorcimiento” del corazón del donante a la posición ortotópica, liberando al paciente de los riesgos inherentes a la dependencia del buen funcionamiento de dos corazones.
La primera etapa comienza con la anastomosis entre la aurícula izquierda y la aorta ascendente, y luego la anastomosis del tronco pulmonar del donante y la aurícula derecha del receptor.
Finalmente, se propone una segunda intervención, en la que se realiza un “twist” para colocar el corazón del donante en posición ortotópica tras la extracción del corazón nativo. Una investigación pionera sobre este método recibió la aprobación del comité de ética del Instituto del Corazón de São Paulo. Los autores creen que este método tiene el potencial de mejorar la calidad de vida en un grupo seleccionado de pacientes.
Considerando que el VD es una cámara dependiente de flujo, se preservaría su función, ya que recibirá todo el flujo del retorno venoso de la vena cava superior total (VCS), contrastando la atrofia del VD asociada al flujo reducido de la anastomosis lateral de la técnica de Copeland original, y este beneficio se lograría mediante la anastomosis terminoterminal directa de la VCS del donante a la VCS del receptor cerca de las venas braquiocefálicas, mientras se cierra la vena cava inferior (VCI) del donante y la VCS del receptor cerca de la aurícula derecha teniendo cuidado de no lesionar el nódulo sinoauricular.
Estas modificaciones permitirían la preservación de la función del VD, al mismo tiempo que disminuyen la RVP a través de la anastomosis paralela del VI, creando el ambiente ideal para el “giro” del corazón del donante mencionado anteriormente en la segunda etapa.
La investigación pionera sobre este nuevo método, propuesta por Fabio Antonio Gaiotto, del Instituto del Corazón de São Paulo, fue aprobada por el comité de ética de la institución (Número de Aprobación: 4.709.109).
También es interesante señalar que la presión venosa central medida tendrá dos valores distintos: si se mide en el territorio de retorno venoso de la SVC (p. ej., catéter en la vena yugular), reflejará las presiones de circulación derecha del corazón del donante; como alternativa, si se mide en el territorio de retorno venoso de la VCI (p. ej., catéter en la vena femoral), reflejará las presiones de circulación derecha del corazón del receptor.
Otro comentario importante es que la vía ideal para la biopsia del corazón del donante será la VCS, ya que estará conectada directamente con el ventrículo derecho del donante.
En conclusión, este nuevo método tiene el potencial de convertirse en una alternativa viable para la cirugía en un grupo seleccionado de pacientes, reduciendo los malos resultados a largo plazo y mejorando sustancialmente su calidad de vida en este grupo de pacientes, que en su mayoría se encuentran en cuidados paliativos. cuidados en países en vías de desarrollo como Brasil.
* Gaiotto FA, Barbosa ACA Filho, Tenório DF, Steffen SP, Jatene FB. Heterotopic Heart Transplantation as a Left Ventricular Biological Assistance: a New Two-Stage Method Proposal. Braz J Cardiovasc Surg. 2020 Dec 1;35(6):986-989. doi: 10.21470/1678-9741-2020-0506. PMID: 33306325; PMCID: PMC7731838.
