Trastornos respiratorios del sueño y arritmias cardíacas
Investigadores que se desempeñan en la División de Cardiología del Departamento de Medicina de la Facultad de Medicina de la Universidad de Louisville, en Kentucky, EEUU realizaron una revisión acerca de la relación entre la presencia de arritmias cardíacas y los trastornos respiratorios durante el sueño y publicaron sus hallazgos y conclusiones en la edición del 5 de noviembre de 2024 del Journal of Clinical Medicine*; la NOTICIA DEL DÍA hoy comentará esta publicación.
Los autores comenzaron realizando una descripción general de la apnea obstructiva del sueño y la apnea central del sueño
Señalaron que la apnea obstructiva del sueño (AOS), que afecta a casi mil millones de personas en todo el mundo, se caracteriza por un colapso recurrente de las vías respiratorias superiores durante el sueño, lo que causa hipoxemia intermitente, hipercapnia, despertares frecuentes y sueño fragmentado.
Estas alteraciones alteran la arquitectura del sueño y desencadenan cambios neurohormonales, cardiovasculares y metabólicos, lo que eleva el riesgo de enfermedad cardíaca, disfunción metabólica y deterioro neurocognitivo.
Existen varios mecanismos (endotipos) y manifestaciones clínicas (fenotipos) de la AOS, cada uno de los cuales influye de manera diferente en la gravedad de la enfermedad, la respuesta al tratamiento y el pronóstico.
Los fenotipos varían desde individuos asintomáticos hasta aquellos con una alteración significativa del sueño y somnolencia diurna, con diversos riesgos cardiovasculares asociados.
Por su lado, la apnea central del sueño (ACS), a menudo relacionada con insuficiencia cardíaca crónica (IC), accidente cerebrovascular o uso de opioides, se caracteriza por un esfuerzo ventilatorio reducido y una disminución del flujo de aire.
La ACS tiene varios subtipos impulsados por una ganancia de asa elevada, inestabilidad ventilatoria, disfunción neuromuscular y bajo umbral de excitación.
La ganancia de asa elevada se refiere a una mayor sensibilidad a las alteraciones de la ventilación, donde los cambios menores de los gases en sangre desencadenan ciclos de hiperventilación y apnea, y es común en la IC.
Esta inestabilidad ventilatoria conduce a ciclos irregulares de hiperventilación y apnea debido a una mayor sensibilidad al dióxido de carbono.
La disfunción neuromuscular perjudica el impulso ventilatorio al debilitar los músculos respiratorios, lo que lleva a una hipoventilación posterior.
Además, la apnea obstructiva del sueño puede ser inducida o empeorada por la terapia de presión positiva continua en las vías respiratorias (CPAP); si bien la CPAP es un tratamiento primario para la apnea obstructiva del sueño, paradójicamente puede empeorar los eventos de apnea en pacientes con apnea obstructiva del sueño al reducir los niveles de CO 2 por debajo del umbral de apnea, lo que reduce el impulso ventilatorio.
Tanto la apnea obstructiva del sueño (AOS) como la apnea central del sueño (ACS), conocidas colectivamente como trastornos respiratorios del sueño (TRS o SDB, sleep-disordered breathing), se asocian significativamente con una mayor incidencia de arritmias.
Esta asociación se atribuye a varios mecanismos fisiopatológicos, incluida la hipoxia repetitiva y la reoxigenación posterior, que conducen a la inflamación y al estrés oxidativo.
Además, estos procesos activan el sistema nervioso simpático, lo que contribuye a la remodelación cardíaca, la fibrosis intersticial, las alteraciones de los canales iónicos, la conducción anisotrópica y el desarrollo de arritmias cardíacas.
Los autores destacaron que varios estudios han informado sobre el vínculo epidemiológico entre el síndrome de Tourette y las arritmias.
El síndrome de Gilles de la Tourette es un trastorno caracterizado por movimientos repetitivos o sonidos indeseados (tics) que no se pueden controlar con facilidad.
Por ejemplo, la persona afectada puede de manera repetida parpadear, encoger los hombros o emitir sonidos raros o palabras ofensivas.
En general, los tics se presentan entre los 2 y los 15 años, el promedio es alrededor de los 6 años.
Los hombres tienen entre tres y cuatro veces más probabilidades que las mujeres de desarrollar el síndrome de Gilles de la Tourette.
El estudio de salud cardíaca durante el sueño (SHHS por sus siglas en inglés de The Sleep Heart Health Study) y el estudio de determinación del riesgo de eventos vasculares mediante el monitoreo de la apnea (DREAM por sus siglas en inglés de Determining Risk of Vascular Events by Apnea Monitoring) mostraron una mayor prevalencia de fibrilación auricular (FA), arritmias ventriculares (AV) y bradiarritmias entre las personas con síndrome de Tourette.
El estudio DREAM examinó la relación entre el SDB y las arritmias cardíacas nocturnas en 1011 pacientes clínicos.
Los individuos con SDB moderado a severo tenían el doble de riesgo de arritmias nocturnas, incluidas taquicardias ventriculares y supraventriculares complejas, en comparación con aquellos sin SDB (OR 2,24; IC del 95%, 1,48-3,39), así como bradiarritmias como pausa sinusal y bloqueo auriculoventricular (OR: 2,50; p = 0,001).
El índice de desaturación de oxígeno (ODI por sus siglas en inglés de oxygen desaturation index) emergió como un potente predictor de arritmias, destacando el papel de la hipoxia en la arritmogénesis.
Un metaanálisis que incluyó a 4852 pacientes encontró que la prevalencia de bradicardia fue del 25% (IC del 95%: 18,6-32,7) durante el día y del 69,8% (IC del 95%: 41,7-88,2) durante la noche.
En particular, los eventos respiratorios obstructivos fueron predictores más fuertes de arritmias que los eventos centrales debido a sus efectos más pronunciados en la dinámica de la presión cardíaca.
El estudio Sleep Heart Health Study (SHHS), un estudio longitudinal multicéntrico de más de 6000 participantes estadounidenses, mostró que los individuos con SDB moderado a severo (AHI ≥ 30, apnea-hypopnea index) en comparación con aquellos con SDB leve (AHI ≤ 5) tuvieron tasas altas de fibrilación auricular (4,8% frente a 0,9%; p = 0,003), taquicardias ventriculares no sostenidas (5,3% frente a 1,2%; p = 0,004) y ectopia ventricular compleja (25% frente a 14,5%; p = 0,002).
Aunque las bradiarritmias fueron más frecuentes en pacientes con SDB, las diferencias no fueron estadísticamente significativas.
Estos resultados resaltan la necesidad de una detección dirigida a la incidencia de arritmias en SDB.
Linz et al. demostraron que en una cohorte de 1000 pacientes, hubo una diferencia significativa en la prevalencia de AOS: 21% a 74% en pacientes con FA versus 3% a 49% en controles.
Esta disparidad enfatiza la estrecha relación entre AOS y FA, destacando mecanismos fisiopatológicos compartidos.
La variabilidad en la prevalencia refleja diferencias en los criterios de diagnóstico, que van desde cuestionarios subjetivos como la Escala de somnolencia de Epworth hasta medidas objetivas como la polisomnografía (PSG) y estudios portátiles del sueño que evalúan el AHI.
A pesar de las diferencias metodológicas, estos estudios muestran consistentemente una mayor prevalencia de AOS en pacientes con FA.
Ampliando las complejidades del impacto de la AOS en la FA, el estudio de cohorte retrospectivo del registro de señales, pruebas e informes del sueño vinculados a los rasgos del paciente (STARLIT, por sus siglas en inglés de The Sleep Signals, Testing, and Reports Linked to Patient Traits) exploró cómo los fenotipos del sueño influyen en el riesgo de FA.
Este estudio analizó datos de PSG en laboratorio de 43.433 pacientes, vinculando los rasgos del sueño con la incidencia de FA durante un seguimiento promedio de 7,6 años.
Los hallazgos revelaron variaciones significativas en el riesgo de FA entre fenotipos: el fenotipo de hipoxia se asoció con un aumento del riesgo del 48 % (HR: 1,48), el fenotipo de apnea más despertar se asoció con un aumento del riesgo del 22 % (HR: 1,22) y el sueño corto más no REM mostró un aumento del riesgo del 11 %.
Esto fue respaldado además por el estudio Health eHeart and Cardiovascular Health Study, que mostró que los despertares nocturnos frecuentes aumentaron significativamente el riesgo de FA en un 33% durante un período de seguimiento medio de 11,6 años (HR: 1,33; p < 0,001).
Además, una reducción en el sueño de movimientos oculares rápidos (REM) se asoció con un mayor riesgo de FA, y cada disminución de la desviación estándar en el sueño REM aumentó el riesgo de FA en un 18% entre ciertos participantes (HR 1,18; p = 0,047).
El estudio “Asociación de la duración corta del sueño y la fibrilación auricular” examinó el vínculo entre la duración del sueño y la fibrilación auricular en una gran cohorte de 31.079 pacientes que se sometieron a una polisomnografía diagnóstica.
Esta investigación reveló que por cada reducción de una hora en el tiempo total de sueño, hubo un aumento del 17% en el riesgo de prevalencia de FA y un aumento del 9% en el riesgo de incidencia de la arritmia.
En particular, el estudio informó que los pacientes que dormían menos de tres horas tenían 2,10 veces más probabilidades de FA prevalente que los que dormían más de seis horas.
Además, el análisis longitudinal mostró que una duración más corta del sueño disminuyó significativamente la supervivencia libre de FA durante un seguimiento medio de 4,6 años.
Esto ilustra la importancia para la salud pública del sueño adecuado en el manejo y la posible reducción del riesgo de fibrilación auricular.
El estudio “Healthy Sleep Patterns and Risk of Incident Arrhythmias” reveló la interacción entre la calidad del sueño y la salud cardiovascular utilizando una cohorte sustancial de 403.187 participantes del Biobanco del Reino Unido.
Este estudio utilizó una puntuación integradora que abarcó el cronotipo, la duración del sueño, el insomnio, los ronquidos y la somnolencia diurna para correlacionar la calidad del sueño con el riesgo de fibrilación/aleteo auricular.
Los participantes con la mayor adherencia a los comportamientos de sueño saludable (una puntuación de sueño de 5) demostraron una reducción del 29% en el riesgo de desarrollar fibrilación auricular y una reducción del 35% en bradiarritmia en comparación con aquellos con malos patrones de sueño (una puntuación de sueño de 0-1).
Además, la duración óptima del sueño (7-8 h por noche) y la ausencia de insomnio frecuente se asociaron con reducciones significativas en el riesgo de fibrilación auricular, con cocientes de riesgo de 0,92 y 0,88, respectivamente.
Esto resalta la importancia de gestionar la calidad del sueño como un factor de riesgo modificable en las estrategias de salud cardiovascular.
En el ensayo I-STOP-AFib, un innovador estudio clínico aleatorizado n-de-1, los participantes con FA paroxística fueron capacitados para probar desencadenantes autoseleccionados, incluido el sueño reducido, para determinar su impacto potencial en los episodios de FA.
Este ensayo involucró a 446 participantes y permitió a las personas gestionar activamente su salud mediante el seguimiento de los posibles desencadenantes de FA a través de una aplicación móvil.
Cabe destacar que el sueño reducido fue seleccionado por 31 participantes como un desencadenante sospechoso, lo que refleja su relevancia percibida en la fisiopatología de la FA.
Sin embargo, los resultados del ensayo no vincularon de manera concluyente el sueño reducido con un mayor riesgo de episodios de FA, como lo demuestra la falta de diferencias significativas en las puntuaciones del Efecto de la fibrilación auricular en la calidad de vida (AFEQT) entre los grupos n-de-1 y de control.
Los hallazgos del estudio subrayaron la naturaleza compleja e individualizada de los desencadenantes de la FA y resaltaron la posible desconexión entre los desencadenantes percibidos y su impacto verificable en los eventos de FA.
El estudio de cohorte observacional VARIOSA-AF mejoró en gran medida la comprensión de la dinámica temporal entre los TRS y la FA.
Utilizando dispositivos de monitoreo implantados capaces de realizar evaluaciones diarias, este estudio rastreó el índice de alteración respiratoria (RDI) y la carga de FA en una cohorte de 72 pacientes durante un período de seguimiento prolongado.
El análisis reveló que en las noches en las que se registró el cuartil más alto de RDI (que indica un TRS grave), hubo un aumento estadísticamente significativo en el riesgo de episodios de FA al día siguiente, con razones de probabilidades que oscilaron entre 1,7 para episodios de FA que duraron más de 5 minutos hasta un asombroso 10,2 para episodios que superaron las 12 horas.
Los autores señalaron además que el síndrome de Tourette se ha asociado fuertemente con una mayor incidencia de arritmias cardíacas y de muerte súbita del corazón, especialmente durante la noche.
Estudios recientes proporcionaron evidencia convincente de que la gravedad del síndrome de Tourette se correlaciona con una mayor incidencia de estas arritmias potencialmente mortales.
En un estudio de cohorte longitudinal en el que participaron 10.701 adultos, los investigadores analizaron el vínculo entre la AOS y los riesgos elevados de MSC.
El estudio descubrió que las personas con un AHI > 20 y saturaciones de oxígeno nocturnas por debajo del 78% tuvieron un riesgo significativamente mayor de MSC (hr: 1,60 ( p = 0,0007) y 1,81 ( p = 0,00008), respectivamente).
Además, se publicaron datos en The New England Journal of Medicine de un análisis detallado de polisomnogramas y certificados de defunción de 112 sujetos que experimentaron MSC desde la medianoche hasta las 6 a. m., un momento típicamente asociado con el riesgo más bajo en la población general y entre las personas sin AOS.
Esto demostró que el 46% de aquellos con AOS murieron por causas cardíacas durante estas primeras horas de la mañana, significativamente más alto que el 21% observado en individuos sin AOS ( p = 0,01) y excediendo sustancialmente el 16% esperado en la población general ( p < 0,001).
Un análisis posterior reveló que el riesgo relativo de MSC durante este período fue de 2,57 para aquellos con AOS.
Estos individuos también exhibieron un AHI medio significativamente más alto que aquellos que murieron durante otros momentos del día.
El estudio “Central Sleep Apnea and Arrhythmogenesis After Myocardial Infarction (CESAAR)” enfatizó aún más la relación entre SDB y arritmias ventriculares al observar la relación entre SDB y la incidencia de TVNS durante la fase de recuperación subaguda del infarto agudo de miocardio (IAM).
Se diagnosticó ACS en el 44,9% de los 202 sujetos con SDB, y de aquellos que tenían un AHI > 23, hubo un aumento asociado de tres veces en el riesgo de TVNS (OR: 3,7; 9), destacando los efectos perjudiciales de la hipoxemia nocturna.
En conclusión, el creciente número de investigaciones confirma el papel significativo de los TRS en la epidemiología de la arritmia ventricular y la muerte súbita cardíaca, en particular durante las horas nocturnas, cuando el riesgo debería ser menor.
Estos hallazgos resaltan la necesidad de mejorar la detección y las intervenciones específicas en las personas diagnosticadas con TRS para mitigar estos graves riesgos cardíacos.
Asimismo, el SDB se ha relacionado con una mayor incidencia de bradiarritmias debido al aumento de la actividad vagal, que puede ocurrir durante períodos de desaturación de oxígeno.
Si bien las bradiarritmias pueden reducir la demanda de oxígeno del miocardio, ofreciendo cardioprotección temporal, cada vez hay más evidencia que sugiere que contribuyen a una variedad de anomalías cardiovasculares.
Varios estudios epidemiológicos han demostrado una fuerte asociación entre el SDB y la aparición de bradiarritmias.
Para esta revisión, la bradiarritmia se definió por una frecuencia sinusal de menos de 60 latidos por minuto y pausas sinusales de más de 3 s, según las pautas de la American Heart Association (AHA), el American College of Cardiology (ACC) y la Heart Rhythm Society (HRS).
Además, el bloqueo auriculoventricular y los trastornos de la conducción se incluyen en las categorías más amplias de disfunción del nódulo sinusal y bloqueo auriculoventricular.
La frecuencia de bradiarritmias en la apnea del sueño ha sido investigada exhaustivamente, incluso en los primeros días de la investigación del sueño.
Guilleminault y colegas descubrieron que el 48% de 400 pacientes con AOS tenían arritmia nocturna significativa, y el 18% experimentaba bradiarritmia.
De manera similar, otro estudio encontró que casi la mitad de los pacientes con AOS experimentaban arritmias cardíacas nocturnas significativas, y los episodios de bradiarritmia ocurrían en el 17% al 26% de los casos en promedio.
En una población de estudio de 1394 pacientes, los pacientes con y sin SDB tenían factores de riesgo basales similares para bradiarritmias, como edad, índice de masa corporal (IMC) e hipertensión ( p < 0,001).
El estudio reveló que el grupo AOS tuvo mayores tasas de bradicardia sinusal, pausa sinusal (paro > 2 s) y bloqueo AV, destacando el papel significativo del SDB como un factor de riesgo independiente en la aparición de bradiarritmias.
Un metaanálisis demostró además que la prevalencia combinada de bradicardia diurna y nocturna fue del 25% (IC del 95%: 18,6-32,7) y del 69,8% (IC del 95%: 41,7 a 88,2), respectivamente.
Además, las bradiarritmias, como la bradicardia sinusal, las pausas sinusales y el bloqueo sinoauricular y auriculoventricular, son las arritmias cardíacas más comunes durante el sueño en pacientes con TRS, particularmente en aquellos que presentan signos de desaturaciones de oxígeno nocturnas.
Otro estudio reciente encontró que la prevalencia de bradicardia sinusal nocturna en TRS está entre el 7,2% y el 40%, el bloqueo auriculoventricular de segundo o tercer grado está entre el 1,3% y el 13,3%, y las pausas sinusales están entre el 3,3% y el 33%.
A pesar de esta prevalencia, la mayoría de las bradiarritmias asociadas con AOS a menudo no requieren la implantación de un marcapasos, ya que estas arritmias están relacionadas con episodios de apnea, más del 80% de los cuales ocurren durante el sueño REM.
Los autores mencionaron limitaciones: si bien los estudios revisados brindaron evidencia sólida que vincula el SDB con las arritmias cardíacas, varias acotaciones merecen consideración.
Muchos estudios, como DREAM y SHHS, se basaron en diseños observacionales, que limitan su capacidad para establecer causalidad y son propensos a factores de confusión a pesar de los ajustes multivariados.
Además, la variabilidad en los criterios de diagnóstico para el SDB y las arritmias en los estudios introduce heterogeneidad, lo que complica la comparación y síntesis de los resultados.
Por ejemplo, las diferencias en los umbrales de HAI, el uso de PSG frente al uso de pruebas de apnea del sueño en el hogar (HSAT) y las variaciones en las definiciones de arritmia podrían conducir a hallazgos inconsistentes.
Además, la dependencia de medidas autoinformadas, como los cuestionarios del sueño, puede resultar en un sesgo de clasificación errónea, particularmente en estudios epidemiológicos a gran escala.
Otra limitación crítica es la subrepresentación de poblaciones específicas, como las mujeres y los grupos minoritarios, en algunos de estos estudios, lo que limita la generalización de los hallazgos.
Estas limitaciones resaltan la necesidad de realizar estudios más rigurosos y representativos para revelar completamente la compleja relación entre los SDB y las arritmias cardíacas.
La revisión continuó destacando que el síndrome de Tourette y las arritmias cardíacas comparten varios factores de riesgo que resaltan la conexión entre estas dos afecciones.
Las investigaciones emergentes destacaron la relación compleja entre el síndrome de Tourette y las arritmias cardíacas, influenciada por comorbilidades como la hipertensión y la obesidad y factores demográficos como la edad y la etnia.
Reconocer estos factores de riesgo compartidos es crucial para identificar a los pacientes en riesgo y desarrollar estrategias de tratamiento integrales.
La obesidad es una enfermedad compleja y multifacética que desempeña un papel fundamental en la patogenia de la AOS y las enfermedades cardiovasculares.
La interacción entre la obesidad y estas enfermedades está mediada por la inflamación sistémica crónica, la desregulación autonómica y la remodelación cardíaca adversa.
El aumento de la adiposidad, en particular la obesidad central, está fuertemente asociada con alteraciones hemodinámicas y cambios cardíacos estructurales, predisponiendo a las personas a sufrir enfermedades arritmogénicas.
El tratamiento eficaz de la obesidad, que incorpora modificaciones del estilo de vida, farmacoterapia y, cuando sea apropiado, cirugía bariátrica, es fundamental no solo para mitigar el riesgo de AOS sino también para abordar el espectro más amplio de complicaciones cardiovasculares relacionadas con la obesidad, incluidas las arritmias.
El enfoque multidisciplinario de la rehabilitación cardíaca que abarca la actividad física personalizada, la intervención dietética y el apoyo psicosocial sigue siendo una piedra angular para optimizar los resultados cardiovasculares a largo plazo en esta población.
Además, la aparición de nuevos agentes farmacológicos, como los agonistas del receptor GLP-1, ofrece terapias complementarias prometedoras para mejorar el control del peso y reducir la incidencia de eventos cardiovasculares relacionados con la obesidad.
En un estudio de Gami et al., la conexión entre la AOS, la obesidad y la FA se dilucidó aún más mediante el seguimiento de una cohorte de 3542 adultos durante un seguimiento promedio de 4,7 años.
Cada aumento de 1 kg/m2 en el IMC se asoció con un aumento del 3% en el riesgo de FA (HR 1,03; p < 0,001), y estas relaciones siguieron siendo significativas después de ajustar por edad, sexo y otras condiciones cardiovasculares.
Es importante destacar que el estudio reveló que la AOS tenía una asociación más fuerte con la FA que la obesidad sola, como lo indica el cociente de riesgo para la FA en individuos con SDB (HR 2,18) en comparación con aquellos con obesidad (HR 1,49).
Los hallazgos de Gami et al. refuerzan la necesidad crítica de estrategias de manejo integradas que aborden la obesidad y la apnea del sueño para reducir la incidencia de la FA y mejorar los resultados cardiovasculares.
May et al. revelaron cómo diferentes índices de SDB predicen la FA de nueva aparición en una cohorte de 843 hombres mayores que inicialmente no presentaban FA.
Durante un seguimiento medio de 6,5 años, 99 participantes desarrollaron FA, lo que representó el 12% de la cohorte.
El estudio identificó la ACS y la respiración de Cheyne-Stokes (CSR) como predictores significativos de FA.
En modelos totalmente ajustados que tienen en cuenta la edad, la raza, el índice de masa corporal, la insuficiencia cardíaca (IC) y la gravedad de la AOS, la ACS (OR: 2,58) y la CSR (OR: 2,27) siguieron estando fuertemente vinculadas a la incidencia de FA.
Esta asociación fue incluso más pronunciada en hombres de 76 años o más, con razones de probabilidades de 9,97 para la ACS y 6,31 para la CSR.
Estos hallazgos resaltan la importancia de la ACS como factor de riesgo independiente para la arritmogénesis auricular y enfatizan su papel en la estratificación del riesgo de FA para adultos mayores.
Incluso después de excluir a aquellos con antecedentes de IC, la asociación entre ACS y FA siguió siendo fuerte, lo que indica su papel distintivo en el desarrollo de FA.
La raza y la etnia también son factores de riesgo importantes para la AOS y la FA.
El Estudio Multiétnico de la Aterosclerosis (MESA por sus siglas en inglés de The Multi-Ethnic Study of Atherosclerosis) proporcionó información sobre estas relaciones al analizar a más de 2200 personas de diversos orígenes raciales y étnicos.
Los afroamericanos tuvieron probabilidades significativamente mayores de síndrome de apnea del sueño (SAS), con una razón de probabilidades de 1,78.
También se enfrentaron a un aumento de cinco veces en el riesgo de duración corta del sueño (OR = 4,95) y casi el doble del riesgo de somnolencia diurna excesiva (OR = 1,89).
Los hispanos tuvniero 2,14 veces más probabilidades de desarrollar SDB grave (OR = 2,14, IC del 95 %: 1,40-3,28) y 1,8 veces más probabilidades de tener un sueño corto (OR = 1,80, IC del 95 %: 1,26-2,58) que los caucásicos.
Mientras tanto, los estadounidenses de origen chino tuvieron un 37 % más de probabilidades de tener SDB grave (OR = 1,37) y 2,31 veces más probabilidades de tener un sueño corto (OR = 2,31).
A pesar de estos riesgos elevados, menos del 16 % de las personas con SDB moderado a grave eran conscientes de su afección.
Los subdiagnósticos fueron particularmente notables entre los estadounidenses de origen chino, donde solo el 7,4 % con un HAI de ≥15 informó un diagnóstico previo.
En consecuencia, una mayor prevalencia de SDB entre estos grupos étnicos podría contribuir a un riesgo elevado de FA, lo que resalta la importancia de reconocer y abordar la apnea del sueño no diagnosticada como un factor de riesgo modificable para reducir la fibrilación auricular en diversas poblaciones.
Basándose en estos hallazgos, el ensayo Reasons for Geographic and Racial Differences in Stroke (REGARDS) evaluó la asociación entre la AOS y la FA en una cohorte birracial.
El estudio incluyó a 20.351 adultos afroamericanos y caucásicos, con participantes estratificados en grupos de AOS de bajo riesgo o alto riesgo según sus respuestas al Cuestionario del sueño de Berlín.
La FA se determinó a través de un historial autoinformado de FA diagnosticada por el médico o hallazgos del electrocardiograma (ECG).
En la cohorte general, la prevalencia de FA fue significativamente mayor en el grupo de AOS de alto riesgo en comparación con el grupo de bajo riesgo (9% frente a 7%; p < 0,0001).
El análisis de subgrupos por raza demostró que los participantes afroamericanos con AOS de alto riesgo tuvieron un 58% más de probabilidades de FA (OR = 1,58), mientras que la asociación no fue significativa para los blancos (OR = 1,12).
Las personas afroamericanas con AOS de alto riesgo son particularmente susceptibles a la FA, lo que requiere estrategias de detección y tratamiento específicas adaptadas a este grupo demográfico para reducir la carga de la FA.
Los autores abundaron con la mención de los mecanismos fisiopatológicos que vinculan el síndrome de Tourette con las arritmias.
El SDB está íntimamente relacionado con el desarrollo de arritmias cardíacas a través de hipoxia intermitente, disfunción autonómica y cambios dinámicos de presión intratorácica.
La hipoxia intermitente, un sello distintivo de la AOS, desencadena la inflamación sistémica al activar los factores de transcripción HIF-1 y NF-κB.
Estos factores promueven la producción de citocinas y la activación de células inflamatorias, lo que conduce a cambios vasculares.
NF-κB regula mediadores inflamatorios como TNF-α, exacerbando el daño cardiovascular al estimular una mayor liberación de citocinas, quimiocinas y moléculas de adhesión.
Mientras tanto, HIF-1 extiende la inflamación al mejorar la supervivencia de las células mieloides.
Además, la hipoxia intermitente induce estrés oxidativo, generando especies reactivas de oxígeno (ROS), dañando directamente el miocardio y activando vías de señalización que amplifican el estrés cardíaco a través de mediadores inflamatorios.
Este estado inflamatorio promueve la remodelación estructural del miocardio, incluida la fibrosis, un sustrato clave para las arritmias.
También aumenta la actividad simpática, elevando las catecolaminas circulantes.
La activación simpática crónica altera el manejo del calcio y la duración del potencial de acción, lo que lleva a posdespolarizaciones tempranas (EAD) y actividad desencadenada, que son mecanismos clave en el desarrollo de arritmias ventriculares.
También contribuye a la disfunción endotelial y la aterosclerosis al reducir la biodisponibilidad del óxido nítrico (NO) y aumentar la permeabilidad endotelial.
Esta disfunción acelera la aterosclerosis y la enfermedad coronaria, comprometiendo la perfusión miocárdica y exacerbando la lesión isquémica.
También actúa como un potente desencadenante arritmogénico que promueve arritmias reentrantes y no reentrantes a través de la velocidad de conducción alterada y zonas de bloqueo de la conducción.
Estos cambios estructurales, autonómicos y electrofisiológicos crean un sustrato altamente arritmogénico.
Paradójicamente, durante el sueño REM, la hipoxia intermitente puede estimular los quimiorreceptores del cuerpo carotídeo, lo que resulta en hiperactividad vagal y aumento de la actividad parasimpática, lo que lleva a bradicardias y pausas sinusales que superan los 2 s.
La hiperventilación posapneica desencadena taquicardia a través de la activación simpática, y los cambios cíclicos entre la actividad simpática y parasimpática en la AOS pueden explicar el vínculo entre el síndrome bradicardia-taquicardia y la AOS.
La apnea del sueño es clave en el desencadenamiento y empeoramiento de la FA a través de mecanismos que involucran al sistema nervioso autónomo cardíaco (SNA).
La acidosis, la hipoxia y la hipercapnia causadas por la hipoxia intermitente activan los plexos ganglionares (GPI por sus siglas en inglés de ganglionated plexi), que contienen redes complejas de neuronas que colectivamente orquestan la respuesta autónoma a la apnea.
Los aumentos en la actividad de GPI resultan en excitación simpática, que resulta en un aumento de la frecuencia cardíaca y la presión arterial sistólica y ráfagas parasimpáticas periódicamente que reducen el período refractario auricular.
El desequilibrio autonómico resultante contribuye a la remodelación auricular progresiva, complicando aún más el manejo de la FA en pacientes con AOS.
El desequilibrio autonómico en la AOS también contribuye al desarrollo de AV a través de la interacción dinámica entre los sistemas nerviosos simpático y parasimpático.
La hipoxia inducida por apnea inicialmente mejora la actividad parasimpática, lo que lleva a bradicardia, seguida de un aumento brusco de las catecolaminas circulantes, en particular la adrenalina, que produce una respuesta hipersimpática que predispone a los individuos a contracciones ventriculares prematuras (CVP), que pueden progresar a eventos arrítmicos más graves
La presión intratorácica negativa generada durante la inhalación contra una vía aérea bloqueada en la AOS altera significativamente la mecánica del ventrículo izquierdo (VI), lo que afecta las funciones diastólica y sistólica.
Esta presión aumenta la presión transmural a través del ventrículo izquierdo, lo que aumenta la poscarga y complica el llenado ventricular.
Al mismo tiempo, mejora el retorno venoso, lo que lleva al agrandamiento del ventrículo derecho, y perjudica aún más el llenado del ventrículo izquierdo al desplazar el tabique interventricular.
Como resultado, hay una marcada disminución del volumen sistólico del VI, en particular durante la fase diastólica, debido a la disminución de la presión transmural del VI, la reducción del flujo mitral integrado y la disminución de la precarga.
La poscarga aumentada durante las fases sistólicas complica aún más el vaciado del VI, lo que enfatiza la intrincada relación entre los cambios de presión intratorácica inducidos por la AOS y la función cardíaca.
Estas alteraciones reducen colectivamente el volumen sistólico y el gasto cardíaco, preparando el escenario para otras complicaciones, incluidos los efectos sinérgicos de la disfunción diastólica y sistólica.
Además, las oscilaciones negativas de la presión intratorácica durante los episodios de apnea aumentan la tensión de la pared en las aurículas y la aorta, lo que contribuye a las arritmias auriculares nocturnas.
Estas caídas de presión estiran las estructuras cardíacas, alterando la dinámica de llenado ventricular y desencadenando canales iónicos mecanosensibles.
Esta inestabilidad eléctrica inducida por el estiramiento precipita contracciones ventriculares prematuras (CVP) y otras AV.
La rápida tensión ventricular también fomenta respuestas eléctricas heterogéneas, promoviendo circuitos reentrantes, que exacerban el riesgo de AV.
La evidencia indica que las regiones miocárdicas con mayor distensibilidad mecánica pueden actuar como focos de arritmias activadas por el estiramiento.
De manera similar al papel de la dinámica de presión intratorácica alterada en la FA y la AV, las presiones intratorácicas fluctuantes en los SDB conducen a un estiramiento miocárdico y a oscilaciones de presión transmural, lo que promueve bradiarritmias a través de una mayor activación parasimpática.
Con el tiempo, los SDB no reconocidos pueden impulsar cambios bioquímicos cardíacos y remodelación estructural y eléctrica, potencialmente a través de fibrosis del nódulo sinusal y anomalías endoteliales que resultan en bradiarritmias.
Este análisis pone de relieve los mecanismos multifacéticos e interrelacionados por los cuales el síndrome de Tourette, principalmente a través de factores como la hipoxia intermitente, el estrés oxidativo, la desregulación autonómica y el estrés mecánico, contribuye al desarrollo de arritmias cardíacas.
Comprender el papel de estos procesos fisiopatológicos en la alteración de la función y la estructura cardíacas es fundamental para avanzar en estrategias terapéuticas destinadas a mitigar los riesgos arrítmicos en pacientes con síndrome de Tourette.
Analizaron luego el impacto de la terapia con CPAP en la FA, la AV y las bradiarritmias en pacientes con AOS, destacando los hallazgos de múltiples estudios.
El metaanálisis “Efecto del tratamiento de la apnea obstructiva del sueño en la recurrencia de la fibrilación auricular” examinó los datos de siete estudios de cohorte prospectivos que incluyeron a 1087 pacientes.
Reveló una reducción significativa en la recurrencia de la FA entre los usuarios de CPAP, con un riesgo relativo de 0,58.
Este beneficio terapéutico fue consistente en varios datos demográficos y antecedentes clínicos de los pacientes, incluidos los que se sometieron al aislamiento de la vena pulmonar (AVP).
En apoyo de estos hallazgos, la revisión sistemática “Metaanálisis de la presión positiva continua en las vías respiratorias como terapia de la fibrilación auricular en la apnea obstructiva del sueño” de Qureshi et al., que incluyó ocho estudios con 4516 participantes, demostró una reducción del 44% en las tasas de recurrencia de la FA entre los pacientes con AOS tratados con CPAP (el riesgo relativo agrupado fue de 0,56 ( p < 0,001), con una heterogeneidad mínima (I 2 = 0%)).
Además, el metaanálisis “Eficacia de la ablación con catéter de la fibrilación auricular en pacientes con apnea obstructiva del sueño con y sin tratamiento con presión positiva continua en las vías respiratorias”, que incluyó cinco estudios observacionales que involucraron a 3743 pacientes, destacó que los pacientes con AOS tenían un riesgo 31% mayor de recurrencia de FA después de la ablación con catéter en comparación con los pacientes sin AOS.
En particular, los pacientes con AOS que no se sometieron a terapia con CPAP tuvieron un riesgo 57% mayor de recurrencia.
Por el contrario, los tratados con CPAP tuvieron tasas de recurrencia similares a los pacientes sin AOS.
En el ensayo ORBIT-AF, se evaluaron los efectos de la terapia con CPAP en la progresión de la FA en pacientes con AOS.
Entre los 10.132 pacientes inscritos, 1.841 tuvieron un diagnóstico de AOS.
Estos pacientes mostraron una mayor carga de síntomas y mayores tasas de hospitalización, con 43 eventos por 100 pacientes-año en comparación con 35 eventos por 100 pacientes-año en aquellos sin AOS (HR: 1,12; p = 0,0078).
Es importante destacar que la terapia con CPAP redujo significativamente la progresión de la FA entre los pacientes con AOS.
El HR ajustado para la progresión a formas más persistentes de FA en pacientes tratados con CPAP fue de 0,66 ( p = 0,021).
A pesar de la falta de diferencias significativas en la mortalidad o eventos cardiovasculares adversos importantes entre pacientes con AOS y sin AOS, la marcada reducción en la progresión de la FA con la terapia con CPAP fue clínicamente significativa.
En el estudio SAVE, si bien la FA no fue el foco, los hallazgos mostraron que la terapia con CPAP no redujo las ocurrencias de FA dentro del alcance más amplio de los resultados cardiovasculares.
Este ensayo a gran escala incluyó a 2717 pacientes que sufrían de AOS moderada a severa, junto con enfermedad cardiovascular existente, buscando comprender el impacto de la CPAP en eventos cardiovasculares mayores.
Si bien la CPAP redujo sustancialmente el índice de apnea-hipopnea, de 29,0 eventos por hora al inicio a 3,7 durante el seguimiento, no previno significativamente los eventos cardiovasculares recurrentes, incluida la FA.
La FA de nueva aparición ocurrió en 22 pacientes (1,6 %) en el grupo de CPAP frente a 15 pacientes (1,1 %) en el grupo de atención habitual, lo que arrojó un cociente de riesgo de 1,46 ( p = 0,26), lo que no mostró una reducción significativa en la FA con la terapia con CPAP.
Sin embargo, la CPAP hizo una diferencia positiva en otras áreas.
Redujo significativamente la somnolencia diurna, y los pacientes mostraron una diferencia media ajustada de -2,5 en la Escala de somnolencia de Epworth ( p < 0,001), lo que redujo eficazmente los ronquidos.
Además, los usuarios de CPAP experimentaron mejoras en el estado de ánimo y la calidad de vida relacionada con la salud en general.
Esto se reflejó en las puntuaciones mejoradas en las subescalas de ansiedad y depresión de la Escala de ansiedad y depresión hospitalaria, así como en los componentes físicos y mentales de la encuesta de salud SF-36.
Una vez establecido el papel de la terapia con CPAP en la reducción de la recurrencia de la FA, es crucial explorar su impacto en las arritmias ventriculares en pacientes con AOS.
La terapia con CPAP es cada vez más reconocida por su potencial para reducir la arritmia ventricular en pacientes con IC y AOS coexistentes.
Esta síntesis de estudios recientes se centró en el papel de la CPAP en la moderación de estas irregularidades cardíacas.
Un estudio de 2000 realizado por S. Javaheri se centró en la eficacia de la CPAP en pacientes con IC y apnea del sueño, en particular en la irritabilidad ventricular.
Esta investigación involucró a 29 pacientes varones, cada uno de ellos diagnosticado con episodios sustanciales de respiración alterada durante el sueño (HAI > 15) por hora.
Después del tratamiento con CPAP, los resultados variaron: 16 pacientes experimentaron una reducción significativa del IAH y los síntomas asociados, mientras que 13 no vieron cambios notables.
Entre los respondedores, la CPAP mejoró notablemente la respiración alterada durante el sueño, redujo el despertar debido a trastornos respiratorios, mejoró la saturación de oxígeno arterial y disminuyó las contracciones ventriculares repentinas y las duplas.
Específicamente, las contracciones ventriculares repentinas disminuyeron de un promedio de 66 a 18 ocurrencias por hora, y los pares disminuyeron de 3,2 a 0,2 por hora.
Basándose en estos hallazgos, un ensayo controlado aleatorizado de 2005 exploró los efectos de la CPAP en la EV en pacientes con IC y AOS.
El estudio incluyó a 18 pacientes con IC con un AHI > 20 por hora y más de diez latidos ventriculares prematuros (VPB) por hora de sueño.
Estos pacientes fueron aleatorizados en grupos de control y tratamiento con CPAP, con tratamiento médico optimizado para todos los participantes.
Durante un mes, el grupo de tratamiento demostró mejoras notables: una reducción sustancial en el HAI ( p < 0,001), un aumento en la saturación mínima de oxígeno ( p = 0,05) y una reducción del 58% en la frecuencia de EVs durante el sueño (de 170 a 70 por hora; p = 0,01).
Además, las concentraciones urinarias de norepinefrina, un indicador de la actividad del sistema nervioso simpático, se redujeron significativamente en el grupo CPAP.
Para corroborar aún más estos resultados, Seyis et al. investigaron los efectos de la terapia con CPAP sobre la AV en 80 pacientes con AOS e IC coexistentes, divididos en grupos de CPAP y control.
Durante seis meses, se realizaron evaluaciones integrales, incluyendo electrocardiografía, monitoreo Holter de 24 horas, ecocardiografía y mediciones del nivel de NT-proBNP.
Los hallazgos demostraron una reducción sustancial en las EVs y mejoras en los índices electrocardiográficos como el intervalo de T-pico a T-final y la dispersión del QT corregida en el grupo CPAP en comparación con los controles ( p < 0,001 para todos).
Además, una disminución significativa en los niveles de NT-proBNP indicó una reducción del estrés de la pared ventricular en los pacientes tratados con CPAP.
El tratamiento de las bradiarritmias no inducidas por SDB generalmente se centra en el tratamiento de la causa identificada.
Sin embargo, SDB es una causa conocida de arritmias cardíacas reversibles, incluidas las bradiarritmias, y por lo tanto, la CPAP tiene el potencial de reducir la aparición de estas bradiarritmias.
Teo y colegas realizaron un metaanálisis exhaustivo, que mostró que, en comparación con los pacientes sin AOS, los pacientes con AOS se asociaron con diez veces el riesgo de bradicardia sinusal diurna (OR: 10,04; IC del 95 %: 1,44-70,16).
En este metaanálisis y otros estudios, el tratamiento de la AOS con CPAP no demostró una reducción del riesgo relativo estadísticamente significativa consistente en la bradicardia diurna y nocturna.
Sin embargo, la falta de significancia podría deberse a la notable duración del estudio y a los pequeños tamaños de muestra en los estudios incluidos.
Estos hallazgos indican la necesidad de que se realicen más investigaciones futuras para examinar si el tratamiento con CPAP, en comparación con el grupo placebo, tiene alguna importancia pronóstica en las bradiarritmias inducidas por SDB.
La guía ACC/AHA/HRS de 2018 recomienda tratar el trastorno del sueño subyacente y reservar la colocación del marcapasos para las bradiarritmias persistentes a pesar del cumplimiento del tratamiento con presión positiva en las vías respiratorias.
Los hallazgos concurrentes de estos estudios respaldan firmemente la eficacia de la terapia con CPAP para el manejo de las arritmias cardíacas relacionadas con el TRS.
Las mejoras constantes en las métricas cardíacas y las reducciones en las arritmias brindan un argumento convincente para incorporar la CPAP como una medida terapéutica estándar en esta población de pacientes.
Las investigaciones futuras deberían apuntar a confirmar estos hallazgos a través de ensayos multicéntricos más extensos para establecer un enfoque de tratamiento más estandarizado que potencialmente podría mejorar la calidad de vida y las tasas de supervivencia de estos pacientes.
Las intervenciones terapéuticas no CPAP para la AOS están ganando cada vez más reconocimiento, en particular para pacientes con arritmias cardíacas concurrentes.
La terapia posicional y los programas de reducción de peso han demostrado su eficacia, especialmente en casos en los que la gravedad de la AOS está influenciada por la posición corporal o la obesidad.
Las opciones farmacológicas, como la atomoxetina y la oxibutinina, se dirigen a los músculos dilatadores faríngeos para mantener la permeabilidad de las vías respiratorias durante el sueño, aunque su modesto impacto en el índice de apnea-hipopnea (HAI) y los efectos secundarios asociados, como la sequedad de boca y la fatiga, limitan la adherencia a largo plazo.
Los dispositivos de avance mandibular (MAD por sus siglas en inglés de Mandibular Advancement Devices) han surgido como una alternativa principal para la AOS sintomática leve a moderada, ofreciendo una mejor adherencia del paciente y una tasa media de alivio de la enfermedad comparable a la CPAP a pesar de los desafíos como las contraindicaciones dentales.
Las opciones quirúrgicas, que incluyen la uvulopalatofaringoplastia (UPPP por sus siglas en inglés de uvulopalatopharyngoplasty), el avance maxilomandibular (MMA por sus siglas en inglés de maxillomandibular advancement) y la estimulación del nervio hipogloso (HNS por sus siglas en inglés de hypoglossal nerve stimulation), apuntan a obstrucciones anatómicas o mejoran la permeabilidad de las vías respiratorias a través de varios mecanismos.
La UPPP agranda las vías respiratorias eliminando o reposicionando los tejidos blandos, la MMA avanza quirúrgicamente la mandíbula para expandir el espacio de las vías respiratorias y la HNS emplea estimulación eléctrica para prevenir el colapso de las vías respiratorias.
Cada una de estas intervenciones proporciona un componente crítico en el manejo integral de la AOS en pacientes donde la terapia con CPAP es insuficiente o mal tolerada.
Las futuras direcciones en el manejo del SDB enfatizan la medicina personalizada, centrándose en adaptar los tratamientos a las características únicas de cada paciente.
Dada la fuerte asociación entre el SDB y las afecciones cardiovasculares como las arritmias cardíacas, abordar la heterogeneidad de estas manifestaciones es esencial para mejorar los resultados y reducir los riesgos cardiovasculares.
Al considerar los antecedentes genéticos, el estilo de vida y las comorbilidades como la hipertensión, la diabetes y otros factores, los médicos pueden identificar fenotipos específicos y combinarlos con las intervenciones más adecuadas.
Aunque la CPAP sigue siendo el tratamiento estándar, el cumplimiento del paciente a menudo limita su eficacia.
Las innovaciones como los dispositivos CPAP inteligentes, que incorporan algoritmos avanzados y comentarios de los pacientes, tienen como objetivo mejorar la adherencia al ofrecer una experiencia más personalizada.
Además, los estimuladores del nervio hipogloso personalizados y la ASV brindan soluciones personalizadas para aquellos que no responden a los tratamientos tradicionales.
La integración de la telemedicina y las tecnologías portátiles ofrece el potencial de un monitoreo continuo y una intervención temprana, individualizando aún más la atención y mejorando potencialmente los resultados clínicos a largo plazo.
Comprender los mecanismos moleculares que subyacen a la apnea obstructiva del sueño, en particular el papel de los factores inducibles por hipoxia, las citocinas inflamatorias y el estrés oxidativo, es crucial para avanzar en estas estrategias.
Además, los enfoques de vanguardia como la edición genética y la medicina regenerativa son prometedores para corregir anomalías genéticas y mitigar la remodelación cardíaca, lo que podría tener profundas implicaciones para el pronóstico de los pacientes.
Para validar estas nuevas terapias y aprovechar al máximo el potencial de la medicina personalizada, son necesarios ensayos clínicos a gran escala, que podrían reconfigurar significativamente el panorama terapéutico de la apnea obstructiva del sueño y sus complicaciones cardiovasculares.
Como conclusiones de la revisión, los autores sostienen que la apnea obstructiva del sueño y la apnea central del sueño, las formas primarias de los TRS, contribuyen significativamente a las arritmias cardíacas.
Mecanismos como la hipoxia intermitente, la disfunción autonómica y los cambios de presión intratorácica son fundamentales para esta relación.
Hay evidencia sólida que demuestra que los TRS graves aumentan sustancialmente el riesgo de arritmia, mientras que la terapia con CPAP reduce eficazmente este riesgo.
La identificación y el tratamiento tempranos de los TRS son cruciales para mitigar el riesgo cardiovascular y mejorar los resultados del paciente.
Las investigaciones futuras deben apuntar a refinar los enfoques terapéuticos, incorporar la medicina personalizada y utilizar tecnologías avanzadas para abordar mejor las consecuencias cardiovasculares de los TRS.
Las tecnologías emergentes en genética molecular e inteligencia artificial (IA) están preparadas para revolucionar la detección temprana y el tratamiento de estas afecciones.
Las herramientas de diagnóstico impulsadas por IA pueden facilitar la identificación temprana de los TRS y sus complicaciones cardíacas, lo que permite intervenciones clínicas oportunas y precisas.
* Menon T, Ogbu I, Kalra DK. Sleep-Disordered Breathing and Cardiac Arrhythmias. J Clin Med. 2024 Nov 5;13(22):6635. doi: 10.3390/jcm13226635. PMID: 39597779; PMCID: PMC11595083.
