Tratamiento antiplaquetario con cangrelor en pacientes con shock cardiogénico
Investigadores que se desempeñan en el Departamento de Anestesia y Cuidados Intensivos, en la Unidad de Cuidados Intensivos Cardíacos, y en la Facultad de Medicina de la Universidad Vita-Salute de San Raffaele, Milán, Italia, publicaron en la edición del 21 de diciembre de 2024 de Medicine de Kaunas (Lituania). los resultados de una revisión sistemática y metaanálisis de un solo brazo que analizó los efectos del tratamiento antiplaquetario con cangrelor en pacientes con shock cardiogénico*.
La NOTICIA DEL DÍA, hoy se ocupará de comentar estas observaciones.
Para introducirse en el análisis propiamente dicho, los autores señalaron que el shock cardiogénico (SC) es una de las presentaciones más graves de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) y está cargado de alta morbilidad y mortalidad.
El infarto agudo de miocardio (IAM) constituye la causa más común de SC, representando más del 50% de los casos.
La intervención coronaria percutánea (ICP) ha reducido drásticamente las tasas de mortalidad en infarto agudo de miocardio-shock cardiogénico (IAM-SC).
Por lo tanto, los pacientes con IAM-SC con frecuencia tendrán indicaciones primarias de terapia antiplaquetaria dual (DAPT).
Sin embargo, estos pacientes gravemente enfermos suelen presentar un alto riesgo de insuficiencia de órganos diana y homeostasis hemostática alterada junto con un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas y trombóticas.
Además, el soporte circulatorio mecánico temporal (tMCS por sus siglas en inglés de temporary mechanical circulatory support) se ha utilizado cada vez más para tratar a pacientes con IAM-SC grave o casos complicados por paro cardíaco (PC) para permitir el apoyo hemodinámico y/o la reanimación en la fase aguda.
Por un lado, si bien la terapia antitrombótica cumple un papel fundamental en la minimización de las complicaciones trombóticas relacionadas con el stent y la placa (por ejemplo, trombosis del stent e infarto de miocardio recurrente), la DAPT además de la anticoagulación continua (triple terapia antitrombótica) requerida para la tMCS conlleva un riesgo de sangrado relevante y tiene el potencial de afectar negativamente los resultados del paciente.
Además, los efectos antiplaquetarios de los inhibidores orales del receptor P2Y12 exhiben un efecto retardado e impredecible en pacientes con CA/CS debido a una absorción y metabolismo más lentos y no reproducibles de la medicación, junto con dificultades para lograr una exposición enteral suficiente en pacientes intubados.
Cangrelor, un antagonista directo del receptor de adenosina-difosfato P2Y12 reversible, no tienopiridínico, intravenoso, ha surgido como una posible terapia complementaria debido a su inicio rápido y corta duración de acción.
Al exhibir un metabolismo plasmático, también es particularmente adecuado para su uso en pacientes con disfunción hepática y/o renal, ambos escenarios frecuentes en el SC.
Al estar aprobado para su administración en pacientes sometidos a ICP que no han recibido tratamiento con antagonistas de P2Y12 y para quienes la terapia con antagonistas orales de P2Y12 no es factible o deseable, su rápido inicio y finalización de la acción hacen de este agente una opción particularmente atractiva en pacientes con alto riesgo de eventos adversos trombóticos y hemorrágicos, lo que exige una rápida titulación de la terapia antitrombótica.
Los datos aleatorizados sobre el uso de cangrelor mostraron mejores resultados cardiovasculares importantes en pacientes con IAM tratados con esta droga; además, un único ensayo controlado aleatorizado (ECA) confirmó la eficacia de una dosis de mantenimiento de cangrelor de 0,75 mcg/kg/min en pacientes con síndrome coronario agudo en espera de cirugía de bypass de la arteria coronaria.
Dado que la dosis mencionada anteriormente se ha evaluado en pacientes con IAM hemodinámicamente estables, estos hallazgos no se pueden extrapolar directamente al entorno de SC, en particular debido a posibles problemas de seguridad.
El riesgo elevado de complicaciones hemorrágicas en pacientes con IAM-SC, junto con la necesidad crítica de establecer un régimen antitrombótico apropiado, subraya la necesidad de datos derivados específicamente de esta población de alto riesgo.
En particular, los estudios preliminares han comenzado a investigar los efectos de un régimen de cangrelor de «baja intensidad» en pacientes que reciben tMCS, lo que ofrece información valiosa sobre este escenario clínico complejo.
Aunque se necesita más experiencia para establecer una dosis recomendada única, la evidencia preliminar mostró la seguridad y eficacia de dosis reducidas de cangrelor en pacientes con alto riesgo de sangrado, incluidas dosis inferiores a la dosis del ensayo Bridging Antiplatelet Therapy With Cangrelor in Patients Undergoing Cardiac Surgery (BRIDGE) (0,75 mcg/kg/min).
Considerando estos antecedentes, mediante la síntesis de datos originales de la literatura actualmente existente, esta revisión sistemática tuvo como objetivo proporcionar información sobre el papel y la aplicación clínica de cangrelor en la población de alto riesgo de pacientes sometidos a ICP de emergencia en el contexto de IAM-SC, orientando potencialmente la toma de decisiones clínicas basada en evidencia.
Reiterando lo expresado los autores señalaron que la intervención coronaria percutánea (ICP) es una terapia comprobada para el shock cardiogénico (SC) tras un infarto agudo de miocardio (IAM).
Se recomienda la terapia antiplaquetaria dual (es decir, aspirina más un inhibidor oral del receptor P2Y12) en pacientes tratados con ICP.
Sin embargo, los pacientes con SC presentan inestabilidad hemodinámica grave, desequilibrio hemostático y necesidad de asistencia circulatoria mecánica invasiva (ACM) junto con procedimientos invasivos, lo que resulta en un mayor riesgo de complicaciones hemorrágicas y trombóticas, lo que deja incertidumbre sobre el mejor tratamiento antitrombótico.
Recientemente, el inhibidor del receptor P2Y12 de acción corta por vía parenteral, cangrelor, se ha utilizado cada vez más en el ámbito de la atención cardíaca aguda, principalmente a la luz de su perfil farmacocinético favorable y su metabolismo independiente del órgano.
De acuerdo con las indicaciones de la Guía de elementos de notificación preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA), los autores realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis de un solo brazo de los resultados de seguridad y eficacia (es decir, tasas de hemorragia mayor, aparición de trombosis del stent/cualquier trombosis y supervivencia hospitalaria) de todos los estudios originales existentes que informaban sobre la administración intravenosa de cangrelor en pacientes con IAM-SC.
En la presente revisión se incluyeron diez estudios (678 pacientes con SC) publicados entre 2017 y 2023: nueve fueron observacionales y uno tuvo un diseño aleatorizado.
Se realizó revascularización percutánea en >80% de los pacientes en todos los estudios.
Además, el 26% de los pacientes fueron tratados con MCS temporal (por sus siglas en inglés de mechanical circulatory support) y en todos los estudios se realizó anticoagulación sistémica concomitante.
Se administró cangrelor por vía intravenosa a una dosis de 4 mcg/kg/min en el 57% de los pacientes, 0,75 mcg/kg/min en el 37% de los pacientes y <0,75 mcg/kg/min en el 6%.
La tasa combinada de hemorragia mayor fue del 17% (11-23%, intervalo de confianza [IC]), y la tasa combinada de trombosis del stent y cualquier trombosis fue del 1% (IC del 0,3-2,3%) y del 3% (IC del 0,4-7%), respectivamente.
La supervivencia hospitalaria combinada fue del 66% (IC del 59-73%).
Discutiendo los datos recogidos, los autores expresaron que realizaron la primera revisión sistemática y metaanálisis sobre el uso de cangrelor en pacientes con IAM-SC.
Encontraron que se administró en la población con SC en regímenes de dosificación variables, principalmente de acuerdo con la dosis de mantenimiento CHAMPION de 4 mcg/kg/min, seguida de la dosis de mantenimiento BRIDGE de 0,75 mcg/kg/min.
Sin embargo, también se administraron dosis más bajas de cangrelor sin problemas de eficacia ni seguridad, aunque el tamaño de la muestra de la mayoría de los estudios fue pequeño.
Un régimen antitrombótico que incluía cangrelor fue eficaz para prevenir la trombosis del stent en la población con IAM-SC, ya que dicha complicación solo se observó en raras ocasiones.
Por el contrario, el riesgo de sangrado fue mayor que el riesgo tromboembólico en la población crítica de pacientes con SC, especialmente si se requiere tMCS, como se documentó además en el metaanálisis de un solo brazo.
El SC representa un escenario clínico heterogéneo con respecto a la gravedad de las condiciones clínicas de los pacientes, la evolución clínica y los tratamientos administrados.
Dado que los pacientes a menudo presentan inestabilidad hemodinámica y pueden requerir ventilación mecánica, la administración de medicamentos parenterales en lugar de orales como cangrelor está respaldada por una sólida justificación.
Entre las diversas etiologías del SC, el IAM presenta los mayores desafíos en términos del manejo de la terapia antitrombótica.
Por un lado, la ICP requiere DAPT para prevenir la isquemia recurrente y asegurar la permeabilidad del stent durante la fase aguda.
Por otro lado, los pacientes con IAM-SC presentan características únicas, que abarcan trombocitopenia secundaria a SC o reanimación posterior a CA, requisitos de procedimientos invasivos, coagulación, anomalías inflamatorias y disfunción de órganos terminales, todo lo cual aumenta colectivamente su riesgo de sangrado.
Además, cuando se requiere tMCS, la anticoagulación sistémica completa se vuelve imperativa, lo que complica aún más la estrategia antitrombótica.
Además, el deterioro de la función de los órganos terminales relacionado con el shock puede afectar el metabolismo del inhibidor oral de P2Y12, pero el cangrelor no se vería afectado por la insuficiencia hepática o renal debido a su metabolismo plasmático.
Además, la transición de cangrelor a inhibidores orales de P2Y12 es sencilla, ya se implementa de manera rutinaria en la práctica clínica y se puede iniciar una vez que el paciente haya logrado la estabilización y haya sido destetado de la tMCS según el criterio clínico.
A pesar del perfil de eficacia y seguridad de cangrelor en el entorno de atención cardíaca aguda, la dosis adecuada en pacientes con shock nunca se ha abordado directamente, y la mayoría de los protocolos implementados de regímenes terapéuticos derivan de estudios previos sobre este fármaco (es decir, BRIDGE, CHAMPION).
Este aspecto constituye una brecha de conocimiento que debe abordarse urgentemente y respaldarse con datos clínicos, dado que esta revisión también documentó que los eventos hemorrágicos fueron más frecuentes que las complicaciones tromboembólicas en el IAM-SC.
Además, en ausencia de evidencia sólida, el manejo clínico actualmente depende de las decisiones tomadas por el equipo cardíaco.
Este enfoque puede contribuir a un mayor riesgo de complicaciones y a una variabilidad significativa en las prácticas de tratamiento en diferentes centros.
Como se describió en estudios previos, el tratamiento antitrombótico debe ajustarse cuidadosamente para adaptarse a los escenarios clínicos de CS con regímenes antitrombóticos que demuestren ser individualizados en términos de tipo de tratamiento, dosis y duración..
En este contexto, una prueba de función plaquetaria puede confirmar una inhibición plaquetaria eficaz a una dosis determinada.
Finalmente, la mayor tasa de sangrado que de tromboembolia puede atribuirse en parte a la presencia de pacientes tratados con MCS, lo que a su vez se asocia con un riesgo de sangrado no despreciable en el escenario de atención aguda, lo que también puede, en última instancia, poner en peligro los resultados del paciente.
Curiosamente, los problemas de hemocompatibilidad tienden a ocurrir con mayor frecuencia en pacientes con asistencia extracorpórea, y algunos eventos trombóticos y hemorrágicos, que se encuentran entre los observados con mayor frecuencia en los estudios incluidos en esta revisión, estuvieron relacionados con la presencia de la propia MCS, como el sangrado o la trombosis en el sitio de acceso o la ingle.
Esto no es sorprendente, siempre que las superficies artificiales de los circuitos de tMCS sirvan como potentes desencadenantes de la activación de la coagulación.
Además, los componentes de estos circuitos imponen un esfuerzo cortante mecánico y causan traumatismos en las células sanguíneas, mientras que la duración de la asistencia de tMCS, que puede extenderse desde días hasta varias semanas, exacerba aún más estos efectos.
Para respaldar aún más esta observación, los tres estudios que informaron la tasa más alta de complicaciones de hemocompatibilidad, tanto trombosis como sangrado, incluyeron solo pacientes con tMCS.
Actualmente, se está llevando a cabo un estudio prospectivo de un solo brazo para investigar una terapia antitrombótica menos intensa que incluye una bivalirudina más una dosis ajustable de cangrelor en el contexto de pacientes con IAM-CS y VA-ECMO sometidos a ICP (SURVIVE, número EudraCT 2022-003199-17).
En este contexto, los autores italianos abogaron por una mayor exploración del régimen antitrombótico más eficaz que requieren los pacientes con IAM-CS.
Esto implica documentar la dosis óptima de cangrelor para este escenario específico, con el objetivo de lograr un equilibrio entre la prevención eficaz de la trombosis y la minimización de las complicaciones hemorrágicas.
Idealmente, un estudio de este tipo debería diferenciar entre pacientes con y sin MCS como cohortes distintas.
Además, como la tMCS se ha utilizado ampliamente en las últimas décadas y los continuos avances tecnológicos han llevado al desarrollo de dispositivos cada vez más sofisticados para la aplicación clínica, este tema sigue siendo muy importante.
En consecuencia, es de vital importancia la recopilación prospectiva de datos sobre el rendimiento y los resultados de los sistemas de tMCS modernos.
Este estudio presentó varias limitaciones.
En primer lugar, todos los estudios incluidos no fueron aleatorizados y se basaron en poblaciones heterogéneas, diferentes indicaciones para el uso de cangrelor y reportaron resultados variables.
Además, el pequeño tamaño de la muestra de pacientes en la mayoría de los estudios incluidos puede dificultar aún más la generalización de los hallazgos.
En segundo lugar, no se realizó una comparación metaanalítica formal entre los regímenes terapéuticos basados en cangrelor y los antiplaquetarios orales debido al número limitado de estudios que abordaron esta cuestión.
Por lo tanto, otra limitación del estudio radicó en su diseño descriptivo.
Sin un grupo de control de pacientes tratados con inhibidores orales alternativos del receptor P2Y12, no fue posible evaluar definitivamente las posibles ventajas o desventajas de la terapia con cangrelor.
Además, la terapia antiplaquetaria a menudo se administró junto con la terapia anticoagulante en combinaciones muy heterogéneas en los estudios incluidos, y no se informó que la adherencia al tratamiento fuera consistente entre los estudios, lo que dejó incertidumbre sobre qué estrategia pudo ser preferible a las demás.
El análisis de las prácticas clínicas implementadas en ausencia de consenso o pautas formales, en particular dada la falta de una dosis específica de cangrelor aprobada para su uso en el IAM-SC, está inherentemente limitado por la heterogeneidad significativa en los enfoques de tratamiento en diferentes centros.
Además, a pesar de extraer todos los datos disponibles, muchos detalles críticos no se informaron en los estudios incluidos.
Por ejemplo, no hubo información sobre la interrupción de la terapia antiplaquetaria doble o la terapia antiplaquetaria única (SAPT) debido a complicaciones hemorrágicas, al igual que los datos sobre las tendencias del recuento de plaquetas o los resultados de los ensayos de función plaquetaria.
Para concluir, debido a la escasez de datos clínicos disponibles, no se pudieron realizar análisis separados para pacientes con y sin MCS concomitante.
En el último escenario, se sabe, no obstante, que la presencia de soporte extracorpóreo exhibe una contribución a la aparición de eventos adversos de hemocompatibilidad.
Como conclusiones, los autores aportaron que cangrelor se utilizó en la población de alto riesgo con IAM-SC con protocolos de dosificación variables.
Una proporción relevante de estudios de IAM-SC incluyeron pacientes con apoyo de tMCS.
El uso de cangrelor en el contexto de la terapia antitrombótica triple en pacientes con IAM-SC resultó en una baja tasa de eventos trombóticos pero complicaciones hemorrágicas sustanciales.
Dadas las prometedoras propiedades farmacocinéticas de este fármaco y el conjunto de evidencia disponible actualmente que sugiere un riesgo excesivo de sangrado en la población con IAM-SC, existe una sólida base para probar prospectivamente este agente en este contexto, pero se necesitan más datos para determinar la posología adecuada en esta población específica de pacientes.
Palabras clave: infarto agudo de miocardio, cangrelor, shock cardiogénico, asistencia circulatoria mecánica, intervención coronaria percutánea, VA-ECMO
* D’Andria Ursoleo J, Baldetti L, Pieri M, Nardelli P, Altizio S, Ajello S, Scandroglio AM. Anti-Platelet Therapy with Cangrelor in Cardiogenic Shock Patients: A Systematic Review and Single-Arm Meta-Analysis. Medicina (Kaunas). 2024 Dec 21;60(12):2092. doi: 10.3390/medicina60122092. PMID: 39768971; PMCID: PMC11678342.
