Tratamiento antiplaquetario en la mujer
Una interesante investigación de autores polacos publicada en agosto de 2018 en el Journal of Physiology and Pharmacology dió cuenta de las respuestas plaquetarias variables según el sexo, al tratamiento antiplaquetario combinado en pacientes con enfermedad coronaria estable* y será comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
Recordemos que la terapia antiplaquetaria es un tratamiento recomendado para un subgrupo de pacientes con enfermedad cardiovascular aterosclerótica que incluye pacientes con síndromes coronarios agudos (SCA) y enfermedad coronaria estable (EAC) a la espera de intervención percutánea mediante angioplastia coronaria (ICP por sus siglas en inglés) o injerto de bypass de arteria coronaria (CABG por sus siglas en inglés).
En estos pacientes, la terapia antiplaquetaria involucra la asociación de ácido acetilsalicílico (AAS) y clopidogrel.
Un elemento importante que limita la la efectividad de esta terapia dual es la posible ocurrencia de resistencia a estos fármacos, que en la literatura se describe como resistencia clínica y / o de laboratorio.
La resistencia clínica con mayor frecuencia resulta en eventos vasculares, incluso con la correcta administración de las drogas.
Resistencia de laboratorio, que tiene una definición más compleja, se interpreta como una la incapacidad del individuo para inhibir la función plaquetaria medida utilizando pruebas estándar para la hemostasia plaquetaria (principalmente impedancia agregométrícaa).
La prevalencia de resistencia a las drogas antiplaquetarias varían mucho y dependen de la población estudiada.
En pacientes con EAC y trastornos metabólicos concomitantes. (dislipidemia, diabetes, obesidad, hipertensión y tabaquismo activo) la resistencia a AAS se ha definido entre un 5 a 60% de los pacientes mientras que la resistencia al clopidogrel acontece en 5 a 30% de ellos.
Factores importantes asociados a la resistencia a las terapias antiplaquetarias son pertenecer al género mujer y la presencia de inflamación.
Se ha demostrado que las mujeres tienen una mayor reactividad plaquetaria en comparación con los hombres y responden peor a la terapia antiplaquetaria. Ésta a menudo se traduce en un peor curso y pronóstico de los síndromes coronarios agudos en comparación con los hombres, según lo confirmado por diversos ensayos clínicos.
Las últimas investigaciones sobre la importancia del estado inflamatorio a la respuesta al tratamiento antiplaquetario se ha centrado en la presencia de micropartículas de membrana (MP), principalmente de plaquetas, endoteliales y de origen monocítico; con varios componentes de superficie; tal vez uno de los más importantes es el factor tisular (FT).
Algunos investigadores creen que las micropartículas de membrana plaquetaria son marcadores potenciales para el efecto antiplaquetario de clopidogrel en pacientes con síndromes coronarios agudos y después de procedimientos de PCI.
Además, las micropartículas podrían potencialmente vincular los procesos hemostáticos plaquetarios con la respuesta inmune.
Se estima que casi una cuarta parte de la actividad proinflamatoria de las plaquetas activadas se asocian con la generación de MP, siendo que estas MP tienen fuertes propiedades proinflamatorias y protrombóticas.
Curiosamente, los niveles de MP circulantes, principalmente de plaquetas. y de origen endotelial, puede estar elevado en mujeres, como se observa en algunas patologías ginecológicas.
El papel de las micropartículas en el desarrollo de la resistencia puede estar relacionado con la generación de isoformas de proteína C-reactiva pro-agregacional PCR).
Los datos sugieren que los marcadores de inflamación, como PCR o micropartículas de membrana, pueden no solo ser útiles como marcadores de la terapia antiplaquetaria, sino también comportarse como factores importantes que influyen en las respuestas dependientes del género.
Esto también es confirmado por la observación clínica de que la inflamación es un más potente factor de riesgo cardiovascular en mujeres que en hombres.
En este estudio fue investigada la relación entre el género de los pacientes. con la clínica y evolución de la enfermedad coronaria estable, y la respuestas a la terapia antiplaquetaria combinada.
En particular, el objetivo del mismo consistió en tratar de explicar la relación entre género. y la resistencia medida a AAS y / o clopidogrel utilizando parámetros del estado inflamatorio: incluyendo la actividad total de micropartículas de membrana (total de MP), micropartículas derivadas de plaquetas (PDMP por sus siglas en inglés) y expresión del factor tisular (MP-TF por sus siglas en inglés).
Se decidió entonces desafiar la hipótesis de que las respuestas diferenciales a la terapia antiplaquetaria dual están condicionadas por el sexo y / o el estado proinflamatorio.
En el estudio participaron 160 pacientes con cardiopatía coronaria estable (118 hombres, 42 mujeres) de 65,2 ± 7,8 años.
Los pacientes fueron tratados a largo plazo con ácido acetilsalicílico (AAS) más clopidogrel a partir de 6 días antes de la intervención coronaria percutánea (ambos 75 mg / día).
La respuesta se evaluó mediante la agregación plaquetaria con ácido araquidónico (prueba ASPI; predominantemente para la respuesta a AAS) o difosfato de adenosina (prueba ADP; predominantemente para la respuesta al clopidogrel).
Los niveles de MP se midieron de la siguiente manera: total (total de MP); expresión de TF (MP-TF); o micropartículas derivadas de plaquetas (PDMP), así como parámetros proinflamatorios: proteína C reactiva (PCR), leucocitos (WBC por sus siglas en inglés) y número de plaquetas (PLT).
El análisis de los niveles de agregación plaquetaria con respecto al sexo reveló una mayor agregación en mujeres: con resistencia a AAS (prueba ASPI: P = 0.0383, prueba ADP: P = 0.0027); resistencia al clopidogrel (prueba ASPI: P = 0.0003; prueba ADP: P = 0.0566) y con sensibilidad a ambos fármacos con la prueba ADP (P = 0.0190).
En mujeres en relación con los hombres, independientemente de la respuesta, se encontraron niveles significativamente más altos de PCR (P = 0.0012), WBC (P = 0.0244) y PLT (P = 0.0001).
En contraste, en los hombres se encontraron concentraciones significativamente más altas de MP-TF (P = 0.0286) y triglicéridos (P = 0.0296) en el grupo resistente a clopidogrel.
Los autores concluyeron que las mujeres tienen una respuesta inferior a la terapia antiplaquetaria dual en comparación con los hombres, posiblemente asociada con una mayor reactividad plaquetaria (especialmente cuando se mide con la prueba ADP), con un estado proinflamatorio más acentuado.
En contraste, entre los factores que apoyan la resistencia en los hombres puede haber una concentración elevada de MP-TF que, junto con la coexistencia de hipertrigliceridemia, puede constituir un importante mecanismo de resistencia al clopidogrel.
* Jastrzebska M, Marcinowska Z, Oledzki S, Chelstowski K, Siennicka A, Klysz M, Clark JS. Variable gender-dependent platelet responses to combined antiplatelet therapy in patients with stable coronary-artery disease. J Physiol Pharmacol. 2018 Aug;69(4). doi: 10.26402/jpp.2018.4.10. Epub 2018 Dec 9.
