Tratamiento de la endocarditis por dispositivos electrónicos implantables cardíacos
Autores alemanes publicaron en la edición del 8 de enero de 2024 del Multimedia Manual of Cardiothoracic Surgery (MMCTS), en nombre de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica, los resultados y conclusiones de su experiencia mediante el tratamiento de la endocarditis por dispositivos electrónicos implantables cardíacos en pacientes dependientes de marcapasos utilizando un sistema de aspiración percutánea*.
Esta publicación será hoy comentada en la NOTICIA DEL DÍA.
En los casos de endocarditis relacionada con dispositivos electrónicos implantables cardíacos (DEIC) como un subgrupo de endocarditis infecciosa, las pautas actuales recomiendan explantar el sistema completo, que consta de una unidad generadora y cables, así como iniciar una terapia antiinfecciosa adecuada.
En pacientes dependientes de marcapasos, no es posible una explantación sencilla del dispositivo sin una estrategia de estimulación suficiente.
Hay dos enfoques principales:
(i) implantar un cable transvenoso temporal del ventrículo derecho (un “cable de rescate”) a través de la vena yugular interna con un generador externalizado, que se reemplaza por el sistema DEIC definitivo después de un tratamiento con antibióticos; y
(ii) colocación de un marcapasos epicárdico durante el procedimiento inicial.
Una endocarditis relacionada con DEIC puede complicarse por grandes vegetaciones del electrodo o afectación de la válvula tricúspide.
En el caso de vegetaciones del electrodo de DEIC grandes que superen los 2,5 cm, una declaración de consenso de la Heart Rhythm Society propone la reducción percutánea asistida por vacío utilizando el sistema AngioVac (AngioDynamics, Latham, NY, EE. UU.) como alternativa para pacientes considerados no aptos para cirugía a corazón abierto.
El AngioVac es un sistema de tromboaspiración percutánea diseñado para aspiración en bloque de material endovascular.
Se diseñó en 2009 por Vortex Medical y se aprobó por la Food and Drug Administration el mismo año.
Además, en pacientes con un alto riesgo individual de cirugía convencional para la afectación de la válvula tricúspide, la citorreducción de las vegetaciones de la válvula tricúspide mediante aspiración percutánea con el sistema AngioVac ha surgido como un tratamiento alternativo.
El objetivo principal de la citorreducción es reducir la carga bacteriana y así controlar la infección.
Una vez eliminadas las vegetaciones, el tratamiento antiinfeccioso puede ser más eficaz.
Un video tutorial que ilustra el texto de la comunicación, muestra el manejo complejo de un caso de endocarditis relacionada con DEIC con aspiración percutánea de una gran vegetación de válvula tricúspide con el sistema AngioVac (AngioDynamics), un marcapasos epicárdico implantado mediante un abordaje subxifoideo mínimamente invasivo y explantación transvenosa del sistema de marcapasos en un paciente dependiente de estimulación que utiliza herramientas avanzadas de extracción de cables.
Con el uso cada vez mayor de dispositivos electrónicos implantables cardíacos, también está aumentando el número de pacientes con endocarditis relacionada con dispositivos electrónicos implantables cardíacos.
El tratamiento de este tipo de endocarditis es una tarea clínica desafiante, en particular si es necesario retirar el dispositivo en pacientes dependientes de marcapasos.
Este video tutorial describe una estrategia de tratamiento para la endocarditis relacionada con dispositivos electrónicos implantables cardíacos que afecta la válvula tricúspide en pacientes dependientes de marcapasos.
La estrategia de tratamiento propuesta consiste en implantar un marcapasos epicárdico mediante un abordaje subxifoideo mínimamente invasivo, aspiración percutánea de vegetaciones de la válvula tricúspide y explantación transvenosa completa del sistema de dispositivo electrónico implantable cardíaco infectado utilizando herramientas avanzadas de extracción de electrodos.
Los pacientes que presentan endocarditis relacionada con DEIC son casos quirúrgicos complejos con una alta mortalidad de hasta el 20% al año.
En estos pacientes, el inicio del tratamiento antiinfeccioso y la eliminación completa del sistema DEIC son las piedras angulares del tratamiento.
El vídeo tutorial se centra en una dificultad adicional común en esta cohorte: a saber, la dependencia del marcapasos.
Para garantizar el soporte continuo del marcapasos, en el caso presentado se implantó un sistema de marcapasos epicárdico antes de la explantación del sistema DEIC transvenoso infectado bajo una cobertura antibiótica adecuada.
Este concepto puede acortar la duración de la estancia hospitalaria de los pacientes con la posibilidad de tratamiento antibiótico parenteral ambulatorio y la necesidad de una reoperación después de completar el tratamiento con antibióticos.
Evitar un electrodo transvenoso temporal facilita la reparación tricúspide, en caso de que sea necesaria.
Los estudios han demostrado que el enfoque propuesto tiene resultados comparables a los de la estrategia de estimulación transvenosa temporal.
Con los avances tecnológicos en estimulación cardíaca sin cables, la implantación de un marcapasos sin cables por vía transvenosa es una alternativa potencial a la estrategia de tratamiento antes mencionada.
Debido a las limitaciones técnicas de los sistemas de marcapasos sin cables actualmente disponibles en el mercado, la ausencia de un enfoque estandarizado para la recuperación del dispositivo al final de su vida útil o en caso de infección y la falta de datos sobre la comparación entre los sistemas de marcapasos sin cables y los estándar, la estrategia sigue siendo una opción de rescate en una cohorte de pacientes altamente seleccionada.
Según la evidencia actual, los marcapasos sin cables pueden considerarse en pacientes con una esperanza de vida limitada y después de un proceso de toma de decisiones compartido.
En el vídeo tutorial mencionado, debido al alto EuroSCORE II del paciente para la cirugía de válvula tricúspide convencional, se realizó una citorreducción percutánea de la vegetación de la válvula tricúspide.
Aunque la aspiración percutánea durante la extracción del electrodo con vegetaciones mayores de 2,5 cm es un complemento establecido de la técnica de extracción estándar para prevenir la embolización pulmonar séptica, la citorreducción de vegetaciones de la válvula tricúspide utilizando el mismo sistema es un enfoque relativamente nuevo.
La aspiración de vegetaciones reduce rápidamente la carga bacteriana y puede aumentar la eficacia del tratamiento con antibióticos.
El uso de aspiración percutánea con el sistema AngioVac (Angiodynamics) debe considerarse en pacientes con una indicación formal para el tratamiento quirúrgico de la válvula tricúspide pero un riesgo prohibitivo para la cirugía a corazón abierto a pesar de la falta de recomendaciones sólidas para este enfoque. .
Es importante destacar que la citorreducción percutánea de las vegetaciones de la válvula tricúspide debe concebirse como una adición al arsenal quirúrgico en el sentido de una opción de rescate.
En caso de insuficiencia tricuspídea grave después del procedimiento de citorreducción, los pacientes deben ser reevaluados cuidadosamente para la cirugía tricuspídea convencional una vez que estén estabilizados y controlada la septicemia.
Los estudios han demostrado que entre el 10% y el 20% de los pacientes requieren cirugía tricúspide después del procedimiento.
En el mencionado video tutorial, después de eliminar la gran vegetación tricúspide, se retrajo la cánula AngioVac (Angiodynamics) y se colocó en la aurícula derecha proximal.
A continuación se extrajo el cable transvenoso bajo aspiración continua para evitar la embolización pulmonar de posibles vegetaciones adheridas a los cables del marcapasos.
Una medida profiláctica importante en casos complejos de endocarditis relacionados con DEIC, especialmente en pacientes sépticos o hemodinámicamente comprometidos, es la preparación de un acceso vascular arterial de emergencia.
Este paso permite un cambio rápido de la configuración veno-venosa de AngioVac (Angiodynamics) a una configuración venoarterial en caso de inestabilidad hemodinámica repentina.
Esta estrategia fue descrita recientemente en un estudio de Tarzia et al..
El tratamiento de la endocarditis relacionada con DEIC sigue siendo un desafío clínico.
Las grandes vegetaciones del electrodo, la afectación de la válvula tricúspide y la dependencia del marcapasos pueden complicar aún más la estrategia de tratamiento.
La implantación de un marcapasos epicárdico permanente mediante un abordaje subxifoideo con suficiente cobertura antibiótica es un método factible para controlar la dependencia del marcapasos en pacientes con endocarditis relacionada con DEIC.
Además, la citorreducción percutánea de las vegetaciones de la válvula tricúspide es un complemento prometedor para el tratamiento de pacientes con endocarditis relacionada con DEIC que no son aptos para la cirugía convencional de la válvula tricúspide.
Después de la citorreducción tricuspídea y después de la estabilización clínica, se debe reevaluar la necesidad de una cirugía tricuspídea posterior.
* Kaemmel J, Heck R, Lanmüeller P, Wert L, Falk V, Starck CT. Treatment of cardiac implantable electronic device endocarditis in pacemaker-dependent patients utilizing a percutaneous aspiration system. Multimed Man Cardiothorac Surg. 2024 Jan 8;2024. doi: 10.1510/mmcts.2023.082. PMID: 38193462.
