Tratamiento de la enfermedad de Fabry en Polonia
Médicos polacos publicaron en la edición del 20 de agosto de 2021 en F1000Research que es una innovadora plataforma de publicación de acceso abierto que ofrece una publicación rápida y una revisión abierta por pares, los resultados de los primeros dos años de terapia de reemplazo enzimático para el tratamiento de la enfermedad de Fabry en Polonia, desde que las autoridades reconocieron el tratamiento y dispusieron que les fuera reembolsado a los pacientes*.
La enfermedad de Fabry (conocida también como enfermedad de Anderson-Fabry en honor a los dos médicos que la descubrieron) es una rara enfermedad genética que forma parte de un grupo de dolencias conocido como trastornos de almacenamiento lisosómico (TAL) causados por alteraciones (mutaciones) en el gen de la alfa galactosidasa o gen GLA que afecta a aproximadamente 1 de cada 120000 personas.
Estas alteraciones causan reducción en la producción de una enzima llamada alfa-galactosidasa A.
Los pacientes afectados pueden tener compromiso del corazón además de otros órganos como el riñón y el sistema nervioso.
Esta deficiencia enzimática conduce a la acumulación de globotriaosilceramida (GL-3) y su forma desacilada, globotriaosilsfingosina (lyso-GL-3), en el plasma y en diferentes células del organismo.
La acumulación de GL-3 y liso-GL-3 causa daño orgánico importante que conduce a complicaciones multiorgánicas que involucran los sistemas nerviosos central y periférico, riñón y corazón que disminuyen la calidad de vida y acortan la vida útil.
La afección está infradiagnosticada en gran medida y el diagnóstico se establece con mayor frecuencia solo después de que ya se han producido los síntomas del daño al órgano diana.
Por ejemplo, en Alemania, la prevalencia estimada de EF tratada fue de 0,85 por cada 100.000 pacientes asegurados entre 2010 y 2017, lo que, extrapolado a la población polaca, puede sugerir que debería haber al menos 300 pacientes con EF que pueden requerir un tratamiento específico.
El diagnóstico temprano y la indicación de un tratamiento específico de la enfermedad son esenciales para detener la progresión de la enfermedad en una etapa temprana y evitar daños irreversibles en tejidos y órganos.
La introducción de la terapia de reemplazo enzimático (ERT) en 2001 revolucionó el panorama del tratamiento de la enfermedad.
Los estudios clínicos han demostrado la eficacia de la ERT en el tratamiento. Específicamente, se ha demostrado que la ERT inhibe la progresión del daño de órganos diana y estabiliza o incluso mejora su función.
Por lo tanto, las normas y guías internacionales recomiendan la TRE como el tratamiento óptimo de la EF, aunque para algunos pacientes con mutaciones susceptibles de ser tratadas, también se encuentra disponible una terapia de acompañante oral alternativa.
El tratamiento ERT disponible actualmente incluye enzimas α-galactosidasa A recombinantes: agalsidasa alfa (Replagal, comercializada por Shire) y agalsidasa beta (Fabrazyme, comercializada por Sanofi Genzyme) ambas de muy elevado costo.
En la UE, tanto la agalsidasa alfa como la agalsidasa beta han sido aprobadas y disponibles durante 20 años.
La agalsidasa alfa y beta se administran cada dos semanas mediante infusión intravenosa a una dosis de 0,2 mg / kg y 1,0 mg / kg, respectivamente.
Aunque actualmente hay dos preparaciones de ERT disponibles y aprobadas para el tratamiento de la EF, existen debates en curso sobre qué dosis de preparación de agalsidasa puede ofrecer una mejor protección de órganos diana.
Dos guías nacionales (polacas) recientes sugirieron que dosis más altas de la enzima recombinante pueden resultar en mejores resultados clínicos, al menos en hombres con un fenotipo clásico.
Hasta 2018, la ERT reembolsada para EF estaba disponible en todos los países de la UE excepto Polonia, donde solo un número limitado de pacientes que participaron en ensayos clínicos o programas de uso compasivo de medicamentos recibieron el tratamiento.
Para ayudar a los pacientes a obtener acceso a la terapia, enfatizar los desafíos que enfrentan y ganar la atención pública, la Asociación de Familias con Enfermedad de Fabry, con la ayuda de profesionales médicos y miembros del parlamento, inició varias campañas públicas como “¿Dónde está Fabry”, “Quién es Fabry”, y “Enfermedad de Fabry: un problema candente”.
Después de un rechazo inicial de la solicitud en 2014, el Ministerio de Salud polaco finalmente incluyó ERT para ña afección en la lista de medicamentos reembolsables en 2019.
Inicialmente, uno de los mayores desafíos en el tratamiento de la EF en Polonia fue la falta de pautas para el diagnóstico y manejo de la enfermedad.
En 2020, un grupo interdisciplinario de médicos polacos preparó una declaración de posición integral que brinda recomendaciones prácticas para los médicos que tratan a lo pacientes.
La declaración de posición fue aprobada por los Consejos de la Sociedad Polaca de Cardiología, la Sociedad Polaca de Errores Congénitos del Metabolismo, la Sociedad Polaca de Medicina Interna, la Sociedad Polaca de Nefrología y la Sociedad Polaca de Neurología.
La introducción de la ERT reembolsable fue un paso importante hacia la mejora de la calidad de vida de los pacientes polacos.
Sin embargo, hasta la fecha, los resultados de este programa de tratamiento en Polonia no se han publicado. La elección de uno de los dos fármacos recombinantes disponibles fue decisión exclusiva del médico tratante, pero un grupo de expertos en enfermedades raras debía aprobar de forma centralizada la participación en el programa de los pacientes.
La falta de reembolso de la ERT hasta 2018 parece ser la principal causa de un menor número de pacientes diagnosticados con EF en comparación con otros países europeos, pero no se dispone de datos sobre la incidencia de EF antes del reembolso de la ERT.
La situación está mejorando desde que la encuesta mostró que casi la mitad (48%) de los pacientes polacos con EF ya reciben terapia ERT reembolsada.
Sin embargo, el estudio de los autores reflejó cierta desproporción entre el este y el oeste de Polonia en términos de número de casos diagnosticados.
Esto podría deberse a los criterios del fondo nacional para los centros médicos que pueden contratarse para ERT, y solo las instalaciones altamente especializadas son elegibles, por lo tanto, algunos pacientes deben trasladarse a otra provincia para recibir tratamiento.
Además, el este de Polonia está menos poblado que la parte occidental. Por otro lado el estudio abarcó solo a siete centros más grandes, seleccionados en función del número de pacientes con EF tratados.
Por lo tanto, en el este de Polonia puede haber pacientes con EF diagnosticados y tratados, sin embargo, los criterios de inclusión del estudio no los capturaron.
Los hallazgos reflejan el importante papel que el programa ya ha desempeñado, pero queda mucho por hacer para implementar una estrategia de detección eficaz a nivel nacional para identificar a los pacientes con DF no diagnosticados.
El cribado debe afectar especialmente a los grupos de alto riesgo, es decir, pacientes jóvenes con accidentes cardiovasculares y familiares de pacientes ya diagnosticados de EF.
Además, debe establecerse una estrecha cooperación con una red de centros de enfermedades raras para garantizar que los pacientes en Polonia se beneficien plenamente de la ERT.
Se presentaron los resultados preliminares de los dos primeros años de ERT reembolsado en Polonia con datos de los siete centros académicos más grandes de Katowice, Cracovia, Wrocław, Poznań, Gdańsk, Varsovia y Łódź. El cuestionario incluyó los siguientes datos: número de pacientes tratados, número de pacientes calificados para TRE y características de los pacientes.
Todos los centros devolvieron cuestionarios completados que incluyeron datos de un total de 71 pacientes (28 hombres y 43 mujeres) a junio de 2021.
Treinta y cinco pacientes con diagnóstico de EF confirmado por pruebas genéticas (22 hombres y 13 mujeres) ya habían calificado para ERT reembolsado.
La edad media (DE) al inicio del programa de TRE fue de 39,6 (15,5) años (rango 18-79 años). El tiempo medio desde los primeros síntomas clínicos informados por los pacientes hasta el diagnóstico de EF fue de 21,1 (8,9) años, y el tiempo medio desde el diagnóstico final de EF hasta el inicio de la TRE fue de 4,7 (4,6) años.
La enfermedad todavía está infradiagnosticada en Polonia. Para identificar a los pacientes no diagnosticados y garantizar que los pacientes en Polonia se beneficien plenamente de la ERT, se recomienda la implementación de una estrategia de detección eficaz a nivel nacional y una estrecha cooperación con una red de centros de enfermedades raras.
* Nowicki M, Komar M, Kusztal M, Mizia-Stec K, Liberek T, Małyszko J, Muras-Szwedziak K, Pawlaczyk K, Podolec P, Sławek J. First two years of reimbursed enzyme replacement therapy in the treatment of Fabry disease in Poland. F1000Res. 2021 Aug 20;10:841. doi: 10.12688/f1000research.55313.2. PMID: 34745562; PMCID: PMC8561609.
