Tratamiento de las emergencias hipertensivas y del Stroke hemorrágico
La NOTICIA DEL DÍA de hoy se ocupará del enfoque terapéutico que debiera adoptarse en el abordaje de las Emergencias Hipertensivas y el Accidente Cerebrovascular Hemorrágico.
Para ello se comentará un artículo publicado en el órgano de la Sociedad Italiana de Hipertensión en junio pasado*.
Señalan los autores que la hemorragia intracerebral espontánea (HIC) sigue representando una causa importante de morbilidad y mortalidad en todo el mundo, a pesar de la tendencia a una reducción de su incidencia, principalmente en los países occidentales.
Los datos disponibles indican que su incidencia es de aproximadamente 25 eventos / 100.000 personas-años, con una mortalidad de aproximadamente 55% en 1 año.
En los sobrevivientes de HIC se ha informado un alto porcentaje de discapacidad severa: de hecho, solo alrededor del 20-40% de los pacientes viven independientemente un año después del evento.
La hipertensión arterial representa el factor de riesgo más importante para el accidente cerebrovascular isquémico y hemorrágico, y la respuesta hipertensiva aguda es altamente prevalente entre los pacientes con HIC, con menos del 30% de los pacientes con valores de PA sistólica por debajo de 140 mmHg y con alrededor de 20 % de pacientes que presentan PAS por encima de 180 mmHg.
A pesar de estas consideraciones, el manejo apropiado de la PA en la HIC aguda, todavía es controvertido, debido a los complejos problemas involucrados y los resultados heterogéneos obtenidos en los ensayos clínicos.
La incidencia de hemorragia intracraneal aumenta progresivamente con el aumento de la edad.
Los datos disponibles también indican que el riesgo de HIC es mayor en asiáticos y más bajo en caucásicos, con un riesgo intermedio en sujetos negros; el género no parece jugar un papel importante en la predisposición a la HIC.
El empeoramiento de las condiciones clínicas no es infrecuente en las primeras horas después del ingreso, y la HIC debe considerarse como una emergencia médica; por lo tanto, se requiere un manejo temprano agresivo para estos pacientes, que deben ingresar rápidamente en una unidad de cuidados intensivos, ya que las estancias prolongadas en el servicio de urgencias se han encontrado asociadas a peores resultados.
La expansión del hematoma no es infrecuente en pacientes con HIC, que ocurre en aproximadamente el 30% de los pacientes, principalmente durante las primeras 24 h, y se asocia con un resultado funcional pobre y muerte.
Una PA sistólica de admisión de más de 180 mmHg se asocia a la expansión del hematoma y también a un mayor riesgo de muerte.
Los volúmenes de hematoma basal mayores de 30 ml se asocian a una mayor mortalidad al mes; además, se ha informado que un aumento de 1 ml en el volumen de hematoma está asociado a un aumento en el riesgo de muerte y dependencia por pérdida de autonomía de alrededor del 5%.
A pesar de la conocida relación entre una PA elevada y peores resultados en la HIC aguda, durante años el tratamiento estándar de la PA en la HIC ha sido conservador, con solo una reducción prudente de la PA, debido a las preocupaciones sobre el posible daño relacionado con la isquemia peri-hematoma.
De hecho, algunos datos sugieren que la relación entre los valores de PA y los resultados adversos puede tener forma de U, con un aumento en la mortalidad en pacientes con PA sistólica de admisión < 120 mmHg o PA diastólica < 70 mmHg según lo observado en un estudio.
La hipótesis de que el flujo sanguíneo cerebral (CBF por sus siglas en inglés) en pacientes con HIC aguda no se ve afectada desfavorablemente por la reducción aguda de la PA se ha probado en ICH ADAPT, un estudio publicado en 2013 que investigó el comportamiento de la hemorragia intracerebral con la disminución aguda de la presión arterial.
Setenta y cinco pacientes con HIC aguda no traumática y PA sistólica >150 mmHg fueron asignados aleatoriamente a una presión sistólica de < 150 mmHg o de <180 mmHg. El estudio demostró por primera vez que la disminución de la PA en pacientes con HIC no reduce el CBF de los perihematomas según lo evaluado mediante imágenes de perfusión por tomografía computarizada.
El estudio en curso ICH ADAPT II , un ensayo aleatorizado multicéntrico abierto, probará la misma hipótesis en un grupo más grande de pacientes con HIC (n = 270), que lo hará asignando al azar a un objetivo PAS de < 140 o <180 mmHg.
La viabilidad clínica de la disminución aguda de la PA en pacientes ingresados por HIC aguda se probó en el estudio INTERACT1 (reducción de la presión arterial intensiva en HIC) y en el estudio ATACH 1.
INTERACT1 reclutó a unos 400 pacientes con HIC aguda y niveles elevados de PAS (150-220 mmHg) y los asignó al azar a tratamiento intensivo de PA (objetivo de PAS < 140 mmHg) o al tratamiento «estándar» (objetivo de PAS < 180 mmHg).
El estudio ATACH1, más pequeño (Tratamiento antihipertensivo de la hemorragia cerebral aguda) incluyó a 60 pacientes con HIC aguda y PAS elevada, que se aleatorizaron a tres niveles objetivo de PAS: 170-199, 140-169 y 110-139 mmHg. Los resultados de estos dos estudios demostraron que la reducción intensiva de la PA en estos pacientes es segura y puede asociarse con una reducción de la expansión del hematoma, pero también indica que el logro rápido del objetivo de PA preespecificado en estos pacientes es difícil.
Después de estos estudios, los ensayos clínicos posteriores probaron la misma hipótesis en grupos más grandes de pacientes.
En el estudio INTERACT-2 (Reducción de la presión arterial INTEnsive en Hemorragia cerebral aguda) se aleatorizaron 2839 pacientes con HIC aguda para reducir la PAS «intensiva» (objetivo de 140 mmHg en 1 h), o reducción de la PAS estándar (objetivo de < 180 mmHg).
Se observó una tendencia no significativa de mejores resultados en pacientes tratados intensivamente (tasas de muerte y discapacidad grave a los 3 meses: OR 0,87; IC del 95%: 0,75 a 1,01; p = 0,06), y el análisis ordinal mostró puntuaciones de Rankin modificadas significativamente más bajas con tratamiento intensivo (OR 0,87; IC del 95%: 0,77 a 1,00; p = 0,04).
La reducción intensiva de la PA no se asoció a efectos favorables sobre la expansión del hematoma; sin embargo, el crecimiento del hematoma se atenuó en los pacientes que lograron mayores reducciones de la PA (> 20 mmHg) dentro de 1 h del inicio del tratamiento. Además, en el grupo de tratamiento intensivo, se observó el crecimiento menor de hematoma en pacientes que alcanzaron la PAS objetivo en < 1 h frente a aquellos que alcanzaron la PAS objetivo a 1-6 y > 6 h; de nota, el tratamiento intensivo no se asoció con eventos adversos.
En este estudio, el volumen de HIC fue pequeño (en la mayoría de los pacientes menos de 20 ml) y se debe tener cuidado al extrapolar estos resultados a pacientes con volúmenes de hematoma más grandes, que podrían estar en mayor riesgo de presión intracraneal elevada y perfusión cerebral comprometida. .
Más recientemente, el estudio ATACH-2 incluyó a 1000 pacientes con HIC y una PAS de >180 mmHg, aleatorizados a una reducción de la PAS estándar (< 180 mmHg) o una PAS intensiva (< 140 mmHg). )
El ensayo se suspendió prematuramente por futilidad y no pudo demostrar la superioridad de la disminución intensiva de la PA; una tendencia no significativa para un aumento de eventos adversos graves a los 3 meses (p = 0.05) y se observaron tasas significativamente más altas de eventos adversos renales a los 7 días (p = 0.002).
Al analizar los diferentes resultados obtenidos en ATACH-2 en comparación con INTERACT2 se deben considerar varios aspectos: en ATACH-2 todos los pacientes fueron asignados aleatoriamente dentro de las 4.5 h, el tratamiento antihipertensivo fue estandarizado (nicardipina intravenosa), los valores medios de PA al ingreso fueron mayores y los parámetros de coagulación se corrigieron sistemáticamente antes de la inscripción en ATACH-2 pero no en INTERACT2.
Además, el control de la PA fue más agresivo en ATACH-2 en comparación con INTERACT2: la PAS mínima media en las primeras 2 h después de la aleatorización fue de 129 y 141 mmHg en los grupos de tratamiento intensivo y estándar de ATACH-2, mientras que en INTERACT2 fue de 150 y 164 mmHg en la primera hora en grupos de tratamiento intensivo y estándar.
Varios metaanálisis analizaron el efecto de una disminución de la presión arterial más intensa en pacientes con HIC aguda y PA elevada.
Entre ellos, solo el análisis publicado en 2018 por Carandini et al. incluidos los resultados de ATACH-2. Los autores analizaron los datos recopilados en seis estudios, para un total de 4385 pacientes con una edad media de 62 años, y no encontraron diferencias estadísticamente significativas en la mortalidad a los 3 meses, discapacidad y muerte y discapacidad combinadas. También se observó una tasa similar de agrandamiento del hematoma y eventos adversos graves no fatales en pacientes aleatorizados a tratamiento intensivo en comparación con los tratados convencionalmente.
Respecto a las recomendaciones, las guías actuales de European Stroke Organization (ESO) para el manejo de la hemorragia intracerebral espontánea recomiendan una reducción de la PA por debajo de 140 mmHg en pacientes con HIC aguda dentro de las 6 h de inicio.
De manera similar, las Guías AHA / ASA 2015 para el manejo de la HIC espontánea subrayan el hecho de que la disminución aguda de la PAS a 140 mmHg es segura y puede ser efectiva para mejorar el resultado funcional.
Además, la actualización de Recomendaciones sobre mejores prácticas de accidente cerebrovascular de Canadá, publicada en 2015, respalda un PAS objetivo de menos de 140 mmHg. Las pautas canadienses sugieren el uso de labetalol, mientras que las pautas europeas y estadounidenses no recomiendan un agente específico para el control de la PA. Estas pautas se publicaron después de INTERACT2, pero antes de la publicación de ATACH-2.
La Guía de práctica clínica de presión arterial alta de la AHA, publicada en 2017, recomienda que en adultos con HIC «que presenten PAS mayor a 220 mmHg, es razonable usar una infusión continua de medicamentos intravenosos y una monitorización de la PA estrecha para reducir la PAS». , sin indicar un objetivo de PA específico para las horas iniciales de tratamiento, pero también afirman que «la disminución inmediata de la PAS a menos de 140 mm Hg en adultos con HIC espontánea que se presentan dentro de las 6 h del evento agudo y tienen una PAS entre 150 y 220 mmHg no es beneficioso para reducir la muerte o la discapacidad grave y puede ser potencialmente dañino », basando esta última recomendación en los resultados de ATACH-2.
Como conclusiones de lo dicho, el objetivo óptimo de PA en pacientes con HIC aguda aún representa un tema de debate. Los estudios basados en técnicas avanzadas de imagen han demostrado que la disminución de la PA en pacientes con HIC no reduce el CBF perihematoma.
Las discrepancias entre los resultados obtenidos en INTERACT2 y en ATACH-2 podrían explicarse, al menos en parte, por algunas diferencias sustanciales entre los dos ensayos.
Sin embargo, a pesar del hecho de que los datos disponibles parecen indicar que la disminución temprana de la PA intensiva en la HIC puede proporcionar pocos beneficios en los resultados primarios, también sugieren la ausencia de un efecto nocivo sobre los resultados neurológicos.
La reducción ligeramente menos intensiva de los valores de PA provista por el protocolo de INTERACT 2 podría ser más segura y quizás más efectiva para prevenir la muerte o la discapacidad en comparación con la reducción de la presión arterial más agresiva obtenida en ATACH-2.
Sin embargo, se necesitan más estudios controlados aleatorios para definir mejor el manejo óptimo de la PA en pacientes con HIC aguda; Se espera que estos estudios también incluyan pacientes con mayor gravedad de la enfermedad, no incluidos en ensayos previos.
Mientras se esperan los resultados de estos estudios, parece razonable tratar de obtener una reducción rápida pero suave de la PAS a valores de aproximadamente 140 mmHg, evitando reducciones excesivas de la PA, tratando de controlar la variabilidad de la PA, con un enfoque clínico cuidadoso que debe incluir monitoreo estricto no solo de los valores de PA, sino también de los síntomas, el estado neurológico y la función renal.
* Salvetti M, Paini A, Bertacchini F, Aggiusti C, Stassaldi D, Verzeri L, Saccà G, Muiesan ML. Therapeutic Approach to Hypertensive Emergencies: Hemorrhagic Stroke. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2018 Jun;25(2):191-195. doi: 10.1007/s40292-018-0262-3. Epub 2018 Jun 4.
