Tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca con inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona y betabloqueantes en la estenosis aórtica: asociación con el resultado a largo plazo después del reemplazo valvular
El 9 de mayo de 2024, en la respectiva edición del European Heart Journal Open, investigadores suecos que se desempeñan en el Departamento de Ciencias Médicas de la Universidad de Uppsala, del Centro de Investigación Clínica de Uppsala, y del Departamento de Ciencias Quirúrgicas de la misma Universidad, en nombre de la Sociedad Europea de Cardiología, publicaron los resultados de un estudio realizado sobre 4668 pacientes con un cuadro de insuficiencia cardíaca, a posteriori de que se les practicara un reemplazo valvular aórtico y que fueran tratados con inhibidos del sistema renina – angiotensina – aldosterona y betabloqueadores.
Señalan a manera de prólogo, que la historia natural de la estenosis valvular aórtica se caracteriza por un período largo y asintomático de esclerosis valvular progresiva, seguido de un rápido deterioro clínico provocado por el desarrollo de descompensación miocárdica.
Un estrechamiento de la válvula aórtica provoca un aumento de la tensión en la pared ventricular, lo que resulta en hipertrofia, fibrosis miocárdica y disfunción ventricular.
No existe un límite preciso en la gravedad de la estenosis cuando se produce remodelación y descompensación ventricular, con una variabilidad considerable entre pacientes, lo que hace que la evaluación individual del estado del miocardio del ventrículo izquierdo sea una parte integral en el estudio de los pacientes antes de la Cirugía valvular.
El tratamiento actual de la estenosis aórtica grave, según las guías, consiste en el reemplazo de la válvula aórtica en todos los pacientes que desarrollan síntomas o signos de descompensación del ventrículo izquierdo.
A pesar del reemplazo valvular, todavía hay anomalías persistentes del ventrículo izquierdo varios años después del procedimiento.
El aumento de la mortalidad y la hospitalización por insuficiencia cardíaca siguen siendo una preocupación después del mismo y se asocian con una disfunción ventricular izquierda persistente.
No existen ensayos controlados aleatorios sobre el mejor tratamiento médico en pacientes con riesgo de insuficiencia cardíaca después de una intervención valvular en estenosis aórtica grave.
El sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAS) participa en la regulación de la fibrosis miocárdica, y en varios estudios se ha demostrado que la inhibición del RAS con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina o bloqueadores de los receptores de angiotensina II revierte el remodelado ventricular izquierdo y la fibrosis ventricular izquierda y mejora la supervivencia en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
Junto con los inhibidores de RAS, los betabloqueantes están bien establecidos en el tratamiento médico de la insuficiencia cardíaca con FEVI reducida, según las guías, y existen algunos datos observacionales que sugieren un posible efecto positivo sobre la supervivencia en pacientes con estenosis aórtica leve a moderada.
Así, se recomienda el tratamiento médico estándar dirigido por las guías en pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI reducida secundaria a estenosis aórtica, mientras que la evidencia para el tratamiento médico en pacientes con insuficiencia cardíaca con FEVI conservada aún es escasa.
El objetivo de este estudio fue entonces explorar la asociación entre la exposición a inhibidores de RAS o betabloqueantes y la mortalidad por todas las causas y la hospitalización por insuficiencia cardíaca después del reemplazo de la válvula aórtica en una cohorte nacional de pacientes con estenosis aórtica grave y signos de insuficiencia cardíaca con cualquiera de los dos: FEVI conservada o reducida.
En una primera síntesis, faltan datos sólidos sobre el tratamiento médico óptimo de la insuficiencia cardíaca en pacientes con estenosis aórtica grave y no hay ensayos controlados aleatorios que guíen el tratamiento.
Por lo tanto este estudio tuvo como objetivo estudiar la asociación entre la exposición a inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAS) o betabloqueantes y el resultado después del reemplazo de la válvula aórtica en pacientes con estenosis aórtica e insuficiencia cardíaca.
El estudio incluyó a todos los pacientes con insuficiencia cardíaca sometidos a reemplazo de válvula aórtica por estenosis aórtica en Suecia entre 2008 y 2016 (n = 4668 pacientes).
La exposición al tratamiento se evaluó mediante un seguimiento continuo de las dispensaciones de medicamentos, y los eventos de resultado fueron la mortalidad por todas las causas y la hospitalización por insuficiencia cardíaca recopilados de los registros nacionales de pacientes.
Después del ajuste por edad, sexo, fibrilación auricular, hipertensión, diabetes mellitus e infarto de miocardio previo, el análisis de regresión de Cox mostró que la inhibición de RAS se asociaba con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida (FEVI). ) [cociente de riesgo (HR) 0,58; intervalo de confianza (IC) del 95 %: 0,51–0,65] y FEVI conservada (HR 0,69, IC del 95 %: 0,56–0,85).
Por su lado, el betabloqueo se asoció con un menor riesgo de mortalidad por todas las causas en pacientes con FEVI reducida (HR 0,81, IC 95 % 0,71-0,92), pero no en pacientes con FEVI preservada (HR 0,87, IC 95 % 0,69-1,10). ).
No hubo asociación entre la inhibición de RAS o el betabloqueo y el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Dadas las observaciones comentadas, es posible reflexionar que el principal hallazgo de este estudio de cohorte retrospectivo de pacientes con estenosis aórtica sometidos a reemplazo valvular aórtico fue la asociación significativa entre la exposición a inhibidores de RAS y un menor riesgo de mortalidad por todas las causas después del reemplazo valvular en todos los pacientes con insuficiencia cardíaca y con enfermedad tanto reducida como preservada según la FEVI.
Asimismo, que la exposición a betabloqueantes después del reemplazo valvular se asoció significativamente con una menor mortalidad por todas las causas en pacientes con FEVI reducida, pero no en pacientes con FEVI conservada.
Aunque faltan ensayos controlados aleatorios sobre los efectos de la inhibición de RAS en los resultados clínicos en pacientes con estenosis aórtica grave, la hipertrofia ventricular izquierda y la fibrosis miocárdica se observaron comúnmente en pacientes con estenosis valvular aórtica grave, lo que hizo que la inhibición de RAS fuera un objetivo terapéutico potencialmente prometedor.
A falta de ensayos aleatorios, los datos de estudios observacionales sugirieron un posible beneficio de supervivencia de los inhibidores de RAS después del reemplazo de la válvula aórtica en la estenosis aórtica grave.
Los hallazgos de este estudio estuvieron en línea con el razonamiento de que los inhibidores de RAS podrían mejorar potencialmente la remodelación inversa después del reemplazo valvular y mejorar el pronóstico a largo plazo, lo que sugirió un papel potencial para el bloqueo de RAS en pacientes con estenosis aórtica grave y signos de descompensación del ventrículo izquierdo, independientemente de la FEVI.
Los resultados también confirmaron la asociación entre los betabloqueantes y una mejor supervivencia en pacientes con FEVI reducida, pero no en pacientes con FEVI conservada.
Un punto fuerte del estudio sueco fue el seguimiento continuo de las dispensaciones de medicamentos después del reemplazo de la válvula, lo que garantizó buenos datos sobre la exposición al tratamiento en el momento del reemplazo de la válvula, así como durante el seguimiento.
Si bien mostró una asociación con la supervivencia, el análisis principal no mostró una reducción del riesgo de hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca en pacientes con FEVI ni reducida ni conservada tratados con inhibidores de RAS o betabloqueantes después del reemplazo valvular, aunque un análisis de subgrupos sí mostró un riesgo reducido de hospitalización por insuficiencia cardíaca en pacientes con FEVI reducida que fueron tratados con inhibidores de RAS antes del reemplazo valvular y continuaron el tratamiento después del procedimiento quirúrgico.
Un factor que podría explicar parte de la falta de asociación entre el tratamiento y el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca podría ser el momento del tratamiento.
En un estudio observacional reciente en pacientes con estenosis aórtica grave sometidos a reemplazo valvular aórtico transcatéter, el tratamiento preoperatorio con inhibidor de RAS se asoció con un riesgo de mortalidad significativamente menor en comparación con el tratamiento posoperatorio únicamente.
Sin embargo, los autores no estudiaron específicamente la asociación entre el tratamiento preoperatorio y el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca, pero la cuestión del momento óptimo del tratamiento justifica más investigaciones.
Varios estudios han demostrado que, si bien la hipertrofia ventricular izquierda y la fibrosis intersticial difusa regresaban después del reemplazo valvular, la fibrosis de reemplazo no impactaba negativamente, y se ha demostrado que si lo hace, el pronóstico a largo plazo aumentaba el riesgo de descompensación de la insuficiencia cardíaca después del reemplazo valvular.
Se necesitan datos más sólidos sobre los efectos del tratamiento con inhibidores de RAS durante las primeras etapas de la enfermedad para saber si podría afectar el desarrollo de fibrosis de reemplazo y reducir el riesgo de desarrollar insuficiencia cardíaca.
Como estudio observacional, existieron varias limitaciones del estudio y se debe tener precaución al interpretar los resultados.
A pesar de realizar ajustes por varias variables de confusión importantes, todavía pudieron existir factores residuales que afectaron el resultado.
Debido a la falta de aleatorización, existió riesgo de sesgo de selección que pudo afectar la asociación entre el tratamiento y el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Como los pacientes que son más abiertamente sintomáticos pueden tener más probabilidades de que se les receten medicamentos para la insuficiencia cardíaca, también pueden ser más propensos a presentar síntomas de insuficiencia cardíaca durante el seguimiento.
Tal sesgo de selección posiblemente podría atenuar el efecto del tratamiento con inhibidores de RAS y betabloqueantes sobre el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Otros posibles factores de confusión en este material fueron el grado de insuficiencia renal en los pacientes incluidos en la cohorte, ya que se careció de datos sólidos sobre la función renal y no se pudo ajustar este factor de confusión en los modelos de regresión de Cox.
También se careció de datos sobre los gradientes AV y la prevalencia de insuficiencia aórtica después del reemplazo valvular, que fueron factores que posiblemente pudieron haber afectado los resultados.
Al interpretar la asociación entre la exposición al tratamiento y la hospitalización por insuficiencia cardíaca en esta población de estudio, también fue necesario tener en cuenta las posibles falacias del uso de códigos ICD (por sus siglas en inglés de International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) para monitorear el resultado.
Para garantizar la validez del diagnóstico, solo fueron incluidos los ingresos en los que la insuficiencia cardíaca fue el diagnóstico principal, y existió el riesgo de subestimar la carga de la insuficiencia cardíaca en la población de estudio.
Otro factor que pudo influir en la sensibilidad fue una tendencia creciente hacia la atención ambulatoria de la insuficiencia cardíaca, ya que no todos los pacientes sintomáticos que empeoraron fueron hospitalizados por insuficiencia cardíaca y, por lo tanto, no se incluyeron en los datos de resultados.
A medida que se aprendió más sobre los diferentes fenotipos de insuficiencia cardíaca en la enfermedad valvular, también se aprendió que no existía un método único para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
Este estudio se sumó al creciente cuerpo de evidencia de un posible beneficio de supervivencia de la inhibición de RAS en pacientes con estenosis aórtica grave al mostrar un posible beneficio de supervivencia, independientemente de la FEVI antes del reemplazo valvular, tanto en reemplazos valvulares quirúrgicos como transcatéter.
También impulsa más investigaciones sobre el momento óptimo del tratamiento con inhibición de RAS.
No existen ensayos aleatorios y datos observacionales limitados sobre la asociación entre los inhibidores de RAS o los betabloqueantes y el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca después del reemplazo de la válvula aórtica.
Los datos observacionales disponibles son contradictorios: algunos estudios muestran una posible asociación entre los inhibidores de RAS y un menor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca después del reemplazo de la válvula aórtica, mientras que otros estudios no han logrado mostrar una asociación clara.
Teniendo en cuenta el riesgo de confusión, los resultados deben interpretarse con precaución.
Son necesarios datos más sólidos de ensayos controlados aleatorios antes de poder sacar conclusiones sobre el efecto de los inhibidores de RAS y los betabloqueantes sobre la supervivencia y el riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca después del reemplazo valvular, especialmente en pacientes con FEVI preservada, donde la evidencia de alternativas de tratamiento efectivas aún es escasa.
* Hopfgarten J, James S, Lindhagen L, Baron T, Ståhle E, Christersson C. Medical treatment of heart failure with renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors and beta-blockers in aortic stenosis: association with long-term outcome after aortic valve replacement. Eur Heart J Open. 2024 May 9;4(3):oeae039. doi: 10.1093/ehjopen/oeae039. PMID: 38812477; PMCID: PMC11135942.
