Tratamiento multidisciplinario de la insuficiencia cardíaca en gerontes
Investigadores japoneses publicaron una revisión el 25 de diciembre de 2023 del Circulation Journal referente al desarrollo del tratamiento multidisciplinario de la insuficiencia cardíaca en la sociedad de envejecida de Japón*.
Señalan prologando el desarrollo propiamente dicho, que la insuficiencia cardíaca (IC) es ahora una pandemia mundial que se ha vuelto más común en poblaciones cada vez más envejecidas.
La tasa de mortalidad asociada con la IC es alta a pesar de fármacos y terapias no farmacológicas nuevos y cada vez más eficaces.
Según el Registro Japonés de Todas las Enfermedades Cardíacas y Vasculares (JROAD) realizado por la Sociedad Japonesa de Circulación (JCS), el número anual de pacientes hospitalizados por IC ha aumentado y el número anual de pacientes hospitalizados por IC fue 3,5 veces mayor que la de los pacientes hospitalizados por infarto agudo de miocardio.
Por lo tanto, señalan, se necesita urgentemente una hoja de ruta estratégica japonesa para la gestión de la IC.
En 2016, la JCS y la Sociedad Japonesa de Accidentes Cerebrovasculares crearon conjuntamente un plan de cinco años para superar los accidentes cerebrovasculares y las enfermedades cardiovasculares, con el objetivo de ampliar la esperanza de vida saludable.
La insuficiencia cardíaca figura como uno de los tres principales objetivos terapéuticos.
La JCS/Sociedad Japonesa de Insuficiencia Cardíaca (JHFS) proporcionó una nueva definición pública de insuficiencia cardíaca en 2017.
La Ley de Control de Enfermedades Cerebrovasculares y Cardiovasculares de la legislación nacional japonesa se promulgó en diciembre de 2019, y el Ministerio de Salud, Trabajo y Bienestar de Japón, publicó el Plan Nacional Japonés para la Promoción de Medidas contra las Enfermedades Cerebrovasculares y Cardiovasculares (Plan Nacional Japonés) en octubre de 2020.
Aunque la progresión de la insuficiencia cardíaca es una causa de rehospitalización, a medida que aumenta el número de pacientes de edad avanzada, muchas debilidades socioeconómicas aumentan el riesgo de rehospitalización.
Estos problemas no pueden abordarse únicamente con intervenciones médicas y requieren un enfoque multidisciplinario basado en equipos.
La población japonesa está envejeciendo rápidamente debido a su larga esperanza de vida y su baja tasa de natalidad;
Además, el número de pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) está aumentando hasta el punto de que la IC ahora se considera una pandemia.
Según un estudio reciente de registro de insuficiencia cardíaca, los pacientes japoneses con insuficiencia cardíaca tienen problemas tanto médicos como relacionados con la atención.
Aunque la hospitalización se utiliza para brindar servicios médicos y la institucionalización para brindar atención a adultos mayores frágiles, puede resultar difícil distinguir entre ellos.
En este contexto, el manejo multidisciplinario de la IC se ha vuelto cada vez más importante para prevenir los reingresos hospitalarios y mantener la calidad de vida del paciente.
El mundo académico ha promovido un aumento en el número de enfermeras y educadores certificados en IC.
Los investigadores han publicado numerosas guías o declaraciones sobre temas como la rehabilitación cardíaca, la nutrición y los cuidados paliativos, además del diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca aguda y crónica.
Además, el gobierno japonés ha creado incentivos a través de diversos ajustes en los sistemas médicos y de atención a largo plazo para aumentar la colaboración entre estos dos campos.
Esta revisión resume los registros epidemiológicos actuales que se centran no sólo en problemas médicos sino también relacionados con la atención y los 10 años de experiencia en gestión multidisciplinaria en los sistemas médicos y de atención a largo plazo japoneses.
Intervención multidisciplinaria durante la fase aguda
Hay poca experiencia en el tratamiento multidisciplinario de la insuficiencia cardíaca aguda.
Sin embargo, muchos pacientes adultos mayores experimentan delirio, desnutrición progresiva y fragilidad física en la fase aguda y estos factores pueden prolongar la estancia hospitalaria y están asociados con la muerte.
En Japón, actualmente se está llevando a cabo un programa único de manejo multidisciplinario de fase aguda para prevenir y tratar estos problemas.
Evaluación temprana y tratamiento del delirio
Los pacientes tratados en una unidad de cuidados intensivos cardíacos (UCIC) tienden a desarrollar delirio secundario a factores ambientales y fisiológicos, lo que prolonga el tiempo de ventilación mecánica y la estancia en la UCIC, y conduce a un mal pronóstico.
Se deben evaluar acciones prevenibles, como el control adecuado del dolor y otros síntomas (disnea, fiebre y estreñimiento), la prevención del deterioro sensorial, la orientación y tranquilidad, las estrategias de reducción del ruido, la promoción del sueño y la minimización del uso de sedantes. por un equipo multidisciplinario.
La declaración sobre el manejo farmacológico de los cuidados paliativos de la IC publicada por la Sociedad Japonesa de Farmacéuticos Hospitalarios contiene una sección sobre el delirio y recomienda un manejo y fármacos multidisciplinarios.
Rehabilitación cardíaca (RC) de inicio temprano
Los efectos adversos de la inmovilidad del músculo esquelético se manifiestan tempranamente con procesos atróficos.
Según las directrices japonesas de tratamiento de rehabilitación, los pacientes con insuficiencia cardíaca aguda que reciben fármacos inotrópicos intravenosos y hemodinámica estable pueden participar en RC bajo estricta supervisión.
Takada et al informaron que de 259 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, el 11,6% comenzó la rehabilitación dentro de las 72 h posteriores al ingreso, y los pacientes que recibieron rehabilitación temprana tuvieron una tasa más alta de caminata sin ayuda durante al menos 40 m a los 30 días después del ingreso.
Kaneko et al informaron que, con un análisis retrospectivo de datos de Combinación de Procedimientos de Diagnóstico (DPC por sus siglas en inglés), entre 430.216 pacientes elegibles, el 14,8% recibió el inicio de RC en fase aguda dentro de los 2 días posteriores al ingreso hospitalario.
El emparejamiento por puntuación de propensión encontró que el inicio de la RC en la fase aguda se asoció con menos muertes hospitalarias, estadías hospitalarias más cortas y una menor incidencia de reingreso a los 30 días debido a insuficiencia cardíaca.
Apoyo nutricional de inicio temprano
En la insuficiencia cardíaca aguda, se considera que es más probable que el estado nutricional del paciente se deteriore que en la fase crónica.
La intervención temprana con nutrición enteral (NE) es el estándar de atención en la UCI.
Sin embargo, pocos estudios han abordado el uso de NE temprana en pacientes críticos en la UCIC.
Nakayama et al informaron sobre la seguridad de la NE temprana en pacientes ingresados en la UCIC.
Un equipo multidisciplinario discutió los objetivos diarios de energía y proteínas dentro de las 72 h posteriores al ingreso en la UCIC.
La NE se inició en pacientes hemodinámicamente estables debido al soporte mecánico o al uso de catecolaminas.
Los resultados mostraron que el 83% de los pacientes alcanzaron el objetivo al séptimo día de hospitalización y no se desarrollaron complicaciones graves de la NE.
Saijo et al informaron que la NE temprana (dentro de las 48 h posteriores a la intubación) en 86 pacientes con insuficiencia cardíaca aguda grave que requirieron ventilación mecánica invasiva (VMI) continua se asoció con una duración reducida de la estancia en la UCIC, el tiempo de VMI y la incidencia de infección.
Utilizando un análisis retrospectivo de la base de datos DPC, Kaneko et al informaron los efectos del inicio temprano de la alimentación.
El emparejamiento por puntuación de propensión mostró que el retraso en el inicio de la alimentación se asociaba con mayores tasas de mortalidad hospitalaria, estancia hospitalaria más prolongada y mayor incidencia de neumonía y sepsis.
Prevención de readmisión
Hay una tendencia creciente en el número de familias nucleares debido a la urbanización y hay largas listas de espera para las residencias de ancianos.
En consecuencia, los pacientes mayores a veces permanecen en el hospital no sólo por razones médicas sino también porque sus familias no pueden cuidar de ellos.
Además, en 2009, el 78% de las muertes en Japón ocurrieron en hospitales, cifra superior a la de otros países.
Para prevenir el reingreso hospitalario y la muerte, se deben abordar los desafíos médicos y de atención en una sociedad que envejece.
Intervenciones diuréticas multidisciplinarias extrahospitalarias para prevenir el reingreso por insuficiencia cardíaca
El tratamiento de la insuficiencia cardíaca está cambiando hacia enfoques de tratamiento fuera del entorno hospitalario tradicional, y en la literatura se ha descrito el tratamiento ambulatorio multidisciplinario para el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca con diuréticos intravenosos o subcutáneos.
Buckley et al informaron que los ciclos cortos de diuréticos intravenosos en una unidad ambulatoria multidisciplinaria para el control del volumen en pacientes con IC fueron seguros y se asociaron con una producción de orina y una pérdida de peso significativas.
Nishi et al informaron los efectos de la infusión ambulatoria intermitente (media, 3 h) de inotrópicos en dosis bajas o péptidos natriuréticos con inyección de furosemida bajo manejo multidisciplinario en Japón.
Este sistema era seguro y redujo la duración y el número de hospitalizaciones y los costos médicos generales en pacientes seleccionados.
Se necesitan más estudios para desarrollar protocolos más eficaces para la selección de pacientes.
Cuidados paliativos para prevenir el reingreso
Muchos pacientes diagnosticados con insuficiencia cardíaca experimentan síntomas que afectan su calidad de vida, por lo que varias organizaciones profesionales han recomendado incorporar cuidados paliativos (CP) como una opción de tratamiento para pacientes con insuficiencia cardíaca.
Una revisión sistemática reveló que, en comparación con la atención habitual, las intervenciones de CP para pacientes con IC se asociaron con una reducción sustancial de las hospitalizaciones.
Proporcionar CP cerca del final de la vida puede aumentar la probabilidad de muerte fuera del hospital.
En Japón, los CP basados en equipos multidisciplinarios para la IC no fue reembolsada en abril de 2018, y solo unos pocos hospitales de formación en cardiología autorizados por el JCS tenían un equipo de CP para la IC.
En octubre de 2019, la JHFS aprobó oficialmente el programa de capacitación en cuidados paliativos de IC para proveedores de atención integral (HEPT), y la JCS/JHFS publicó una declaración de 2021 sobre cuidados paliativos para enfermedades cardiovasculares.
Creación de un modelo de atención integrada basado en la comunidad para prevenir la readmisión
El gobierno japonés creó incentivos a través de varios ajustes a los sistemas médicos y de atención a largo plazo para aumentar la colaboración entre estos dos campos.
Los centros comunitarios de atención integrada desempeñan un papel importante en la comunidad y los municipios los han establecido cada vez más desde 2006.
En última instancia, deberían existir en todos los distritos (delimitados por un área escolar que cubre aproximadamente 20.000 habitantes).
Tomita et al informaron que los usuarios de servicios domiciliarios y comunitarios, como cuidados de relevo, servicios de alquiler de dispositivos de asistencia y guarderías, tenían menos probabilidades de ser hospitalizados o institucionalizados que los no usuarios.
En pacientes con IC, Takabayashi et al informaron a partir de los datos del registro KICKOFF de pacientes mayores (65 a 85 años) que las tasas de muerte por todas las causas y hospitalización por IC fueron significativamente más bajas entre los usuarios de servicios comunitarios que entre los no usuarios.
Posibilidades de monitorización remota
El estudio de telemonitorización domiciliaria para pacientes japoneses con insuficiencia cardíaca (HOMES-HF) fue el primer ensayo controlado aleatorio, multicéntrico y abierto que dilucida la eficacia de la telemonitorización domiciliaria de datos fisiológicos, como el peso corporal, la presión arterial y la frecuencia del pulso.
Aunque la tasa de adherencia de los participantes del estudio se mantuvo en aproximadamente el 90% a los 2 meses, no hubo diferencias estadísticamente significativas en el criterio de valoración principal (muerte por todas las causas o rehospitalización debido al empeoramiento de la insuficiencia cardíaca) entre los grupos.
Los autores especularon que la falta de una comunicación interactiva adecuada entre humanos podría ser una de las razones del fracaso del estudio.
Recientemente, algunos pequeños estudios de seguimiento remoto han explorado los efectos de la comunicación interactiva y la frecuencia de los exámenes.
Mizukawa et al investigaron la comunicación interactiva dirigida por enfermeras mediante telemonitorización y la enfermera de intervención organizó visitas al médico o se puso en contacto con el administrador de atención al paciente para coordinar la atención según fuera necesario.
Miyoshi et al realizaron un estudio con monitorización remota de la impedancia intratorácica (ITI) e informaron los efectos de evaluaciones repetidas de la ITI.
Los resultados mostraron que una modificación del estilo de vida de 1 semana y un acuerdo de medicación aumentaron efectivamente la ITI.
Se necesitan estudios futuros para explorar información y comunicaciones efectivas y el momento del seguimiento para reducir los reingresos.
En conclusión, en Japón, existe una necesidad urgente de una intervención multidisciplinaria temprana durante el ingreso hospitalario por insuficiencia cardíaca y de la integración de los sistemas médicos y de atención para mantener las AVD y la calidad de vida de los pacientes, reducir tanto el número de rehospitalizaciones como su duración y aumentar el número de muertes en a casa si los pacientes y los cuidadores están de acuerdo.
El mundo académico ha publicado muchas guías y declaraciones, y el gobierno ha añadido incentivos a los sistemas médicos y de atención japoneses.
Sin embargo, aún es necesario abordar varios problemas.
En primer lugar, como el número de enfermeras y educadores certificados en IC es deficiente, sólo algunos hospitales tienen un equipo multidisciplinario en IC.
Por lo tanto, se deben hacer esfuerzos para aumentar el número de enfermeras y educadores familiarizados con la IC.
En segundo lugar, incluso cuando existe un tratamiento multidisciplinario, a menudo se infrautiliza y se desconoce el número real de pacientes que reciben un tratamiento multidisciplinario eficaz.
Para evaluar la efectividad de los programas de manejo de enfermedades, se deben utilizar medidas de desempeño basadas en consenso para mejorar la calidad de la atención y los resultados.
Finalmente, es necesaria la educación sobre la insuficiencia cardíaca impartida por el mundo académico y el gobierno a los miembros de la comunidad que pueden ser pacientes o cuidadores, porque muchos miembros de la comunidad desconocen qué es la insuficiencia cardíaca y su curso clínico.
* Sato Y, Kuragaichi T, Nakayama H, Hotta K, Nishimoto Y, Kato T, Taniguchi R, Washida K. Developing Multidisciplinary Management of Heart Failure in the Super-Aging Society of Japan. Circ J. 2023 Dec 25;88(1):2-9. doi: 10.1253/circj.CJ-22-0675. Epub 2022 Dec 23. PMID: 36567108.
