Tratamiento quirúrgico de la disección aórtica aguda tipo A con mala perfusión cerebral
Cirujanos cardiovasculares que revistan en el Departamento de Cirugía Cardiovascular del Hospital Jinling de la Facultad de Medicina de la Universidad de Nanjing, de la República Popular China realizaron una revisión sistemática acerca del tratamiento quirúrgico de la disección aórtica aguda tipo A con mala perfusión cerebral y publicaron sus resultados en la edición del 3 de junio de 2022 del Journal of Cardiothoracic Surgery*. La NOTICIA DEL DÍA de hoy comentará el contenido del artículo.
La disección aórtica aguda tipo A (TAAAD por sus siglas en inglés) es una afección potencialmente mortal asociada con una alta mortalidad que requiere cirugía de emergencia.
La mala perfusión de los vasos de las ramas aórticas es común y catastrófica, afecta hasta un tercio de los casos de TAAAD y predice fuertemente malos resultados.
La mala perfusión cerebral (CM cerebral malperfusion) secundaria a la oclusión o estenosis de los troncos supraaórticos en el TAAAD es una complicación especialmente temida, empeora significativamente la supervivencia y la calidad de vida postoperatoria.
La incidencia de CM en TAAAD se ha informado entre 6% y 26% en estudios de un solo centro.
La mortalidad asociada con el manejo quirúrgico de esta entidad es alta y los resultados de series anteriores han sido mixtos.
Hasta la fecha, el manejo óptimo del TAAAD complicado con CM sigue siendo controvertido a pesar de los numerosos avances en las últimas décadas.
El coma o el ictus que suele complicarlo se consideraba una contraindicación absoluta para la cirugía.
La reparación quirúrgica urgente en presencia de mala perfusión cerebral puede prevenir la muerte prematura debido a ruptura aórtica, mala perfusión de órganos o insuficiencia valvular aórtica aguda complicada, pero tiene el riesgo de empeoramiento hemorrágico del infarto isquémico durante la CEC después de la reperfusión y antes de la CEC y la anticoagulación completa .
Recientemente, los informes han aplicado el enfoque quirúrgico agresivo para estos pacientes y han mostrado resultados aceptables.
El objetivo de la presente revisión sistemática fue investigar el estado actual de la estrategia de manejo de los pacientes con TAAAD complicados con CM. Comprender estos resultados es útil para elegir el tratamiento óptimo.
A tales fines se realizó una revisión sistemática mediante la búsqueda en PubMed y MEDLINE de casos sometidos a reparación quirúrgica. Se revisaron los datos demográficos, los síntomas neurológicos, el tiempo desde el inicio de los síntomas hasta la operación, los datos de la operación, la mortalidad, el resultado neurológico y el seguimiento.
Se identificaron un total de 363 pacientes con una edad media de 65,7 ± 13 años en 12 estudios retrospectivos.
La mortalidad hospitalaria fue del 20,1%. La duración media del seguimiento fue de 40,1 ± 37,6 meses.
Los vasos de la rama supraaórtica involucrados fueron RCCA (right common carotid artery, n = 99), LCCA (left common carotid artery, n = 25), B-CCA (bilateral common carotid artery, n = 52), CCA (common carotid artery, n = 131), IA (innominate artery, n = 19) y LSA (left subclavian artery, n = 8).
El tiempo desde el inicio de los síntomas neurológicos hasta la cirugía fue de 13,3 h. Se aplicó perfusión cerebral anterógrada y/o retrógrada. Después de la operación, el estado neurológico mejoró, no cambió y empeoró en 54,3 %, 27,1 % y 8,5 %, respectivamente, en 199 pacientes.
Los autores consideran que existieron varias limitaciones al estudio.
Esta fue una revisión sistemática retrospectiva de los informes publicados sobre el tratamiento quirúrgico del TAAAD complicado con CM. Deben reconocerse las limitaciones inherentes de un estudio retrospectivo y una revisión.
Podría haber un riesgo de sesgo de publicación porque faltaron varios datos durante la investigación.
Existió un grado de heterogeneidad en la patología, la operatoria y la estrategia de protección cerebral para los pacientes entre las diferentes instituciones.
Además, hubo una falta de estandarización en la evaluación y documentación de las presentaciones y resultados neurológicos. Por último, el pronóstico de TAAAD estuvo determinado por muchos factores, y la mala perfusión de otros sistemas de órganos es común en pacientes con TAAAD con CM y pudo existir un sesgo significativo potencial por este hecho.
Se requiere una mayor investigación e investigación clínica utilizando una metodología estandarizada para validar estos resultados.
Como conclusión los autores plantean que los resultados del tratamiento quirúrgico de TAAAD con CM han mejorado e indican una mortalidad y morbilidad precoces aceptables en esta cohorte de pacientes críticamente enfermos.
Es razonable realizar una cirugía para salvar vidas en pacientes que presentan esta patología complicada. La reparación quirúrgica central temprana y la reperfusión del cerebro pueden mejorar los resultados. De hecho, se necesitan ensayos clínicos con muestras grandes de pacientes para extraer conclusiones más contundentes.
* Wang C, Zhang L, Li T, Xi Z, Wu H, Li D. Surgical treatment of type A acute aortic dissection with cerebral malperfusion: a systematic review. J Cardiothorac Surg. 2022 Jun 3;17(1):140. doi: 10.1186/s13019-022-01894-8. PMID: 35659278; PMCID: PMC9164494.
