¿Tratamiento triple o doble?

Autores estadounidenses publicaron en The American Journal of Cardiology de febrero un metaanálisis de ensayos controlados aleatorizados sobre la terapia antitrombótica en la fibrilación auricular después de la intervención coronaria percutánea que de alguna manera modifican la conducta establecida para esta situación.

Esta publicación será motivo de la NOTICIA DEL DÍA.

Las pautas actuales recomiendan el tratamiento triple [combinación de anticoagulación oral (OAC por sus siglas en inglés) más terapia antiplaquetaria doble (DAPT por sus siglas en inglés)] durante 1-6 meses para la mayoría de los sujetos con intervención coronaria percutánea (ICP) y fibrilación auricular (FA) concomitante.

Sin embargo, en el estudio WOEST (¿Cuál es el tratamiento anticoagulante y antiagregante óptimo en pacientes con anticoagulación oral y colocación de stent coronario?), la combinación de warfarina más clopidogrel resultó más segura en términos de hemorragia grave [hazard ratio (HR), 0.36, 95 % CI, 0.26-0.50, p <0.0001)], y un régimen más eficaz con respecto a los eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE por sus siglas en inglés) en comparación con la terapia triple (HR, 0.60, IC 95%, 0.38-0.94, p = 0.025).

Estos resultados fueron validados en el análisis post hoc de ISAR-TRIPLE trial (The Intracoronary Stenting and Antithrombotic Regimen-Testing of a 6-Week Versus a 6-Month Clopidogrel Treatment Regimen in Patients With Concomitant Aspirin and Oral Anticoagulant Therapy Following Drug-Eluting Stenting study,)

Además, los datos controlados aleatorizados recientes recomiendan la combinación de nuevos agentes anticoagulantes orales (rivaroxaban, dabigatrán) e inhibidores únicos de P2Y12 por tener eventos hemorrágicos reducidos e idénticos resultados de MACE en comparación con la terapia triple.

Por otro lado, existe un cuerpo sustancial de datos observacionales que sugieren una mejor seguridad y eficacia de la terapia triple.

En vista de estos hallazgos, planteamos la hipótesis de que la superioridad de la terapia triple se basa predominantemente en estudios observacionales (OS por sus siglas en inglés) anteriores y sus resultados contrastan con los hallazgos de los ensayos controlados aleatorios (ECA) de calidad estadística superior que han sugerido que OAC más un único agente antiplaquetario (SAP) es un enfoque más seguro e igualmente efectivo.

Para probar esta hipótesis, se realizó un metaanálisis estratificado por diseños de estudio (ECA y OS) que comparó la combinación de OAC más terapia antiplaquetaria individual (SAP) versus OAC más DAPT.

Se seleccionaron nueve estudios (4 ECA y 5 OS). En el análisis de ECA, OAC más SAP fue más seguro en términos de hemorragia mayor en comparación con OAC más DAPT (riesgo relativo [RR] 0,70, intervalo de confianza [IC] del 95% 0,60 a 0,81, p <0,001).

Por el contrario, el análisis de OS mostró un riesgo comparable de hemorragia mayor entre ambos grupos (RR 0,92; IC del 95%: 0,65 a 1,29, p = 0,61).

Para los eventos cardiovasculares adversos mayores, el análisis restringido de ECA (RR 0,93; IC del 95%: 0,68 a 1,27; p = 0,64) y el análisis de OS (CR 1,43; IC del 95%: 0,84 a 2,42; p = 0,19) mostraron resultados similares entre ambas estrategias.

Ambos regímenes tuvieron un riesgo similar de infarto de miocardio (IM) en el análisis restringido de ECA (RR 1.18, IC 95% 0.89 a 1.56, p = 0.24); sin embargo, el análisis de los OS mostró un riesgo 76% mayor de infarto de miocardio con OAC más SAP.

En conclusión, en pacientes con FA después de la ICP, los ECA recomiendan OAC más SAP para una mejor seguridad y la misma eficacia en comparación con OAC más DAPT. 

Estos hallazgos se oponen a los resultados de los estudios observacionales que mostraron una seguridad similar y un riesgo reducido de infarto de miocardio con OAC más DAPT.

* Khan SU, Khan MU, Ghani AR, Lone AN, Arshad A4, Kaluski E. Meta-Analysis of Antithrombotic Therapy in Atrial Fibrillation After Percutaneous Coronary Intervention. Am J Cardiol. 2018 Feb 14. pii: S0002-9149(18)30178-4. doi: 10.1016/j.amjcard.2018.01.036. [Epub ahead of print]