TRC con colocación del electrodo VI guiado por la imagen en el sitio de la última activación mecánica
Investigadores de varios Departamentos de la Facultad de Medicina de la Universidad de Duke, Durham, EEUU, y de los Departamentos de Cardiología de la Clínica Mayo de Rochester, EE. UU. y del Herlev and Gentofte Hospital, Hellerup, de Dinamarca, realizaron una revisión sistemática y un metaanálisis cuyo objetivo fue analizar los resultados de la terapia de resincronización cardíaca con colocación del electrodo ventricular izquierdo guiado por la imagen en el sitio de la última activación mecánica*.
Se ha demostrado que la CRT mejora los resultados en pacientes con insuficiencia cardíaca; Sin embargo, incluso entre los pacientes cuidadosamente seleccionados para quienes los ensayos clínicos y las pautas posteriores respaldan el uso de CRT, no todos los pacientes logran todos los beneficios de esta terapia.
La colocación del electrodo ventricular izquierdo (LV) se ha identificado como un factor importante para la respuesta de CRT.
Además de evitar la colocación en un segmento apical, se ha sugerido colocar el electrodo del VI en el segmento del VI con la última activación mecánica que está libre de cicatrices transmurales.
Estudios previos que utilizan la ecocardiografía de speckle tracking (STE) para identificar y apuntar al segmento del VI de la última activación mecánica mostraron resultados prometedores, pero fueron estudios relativamente pequeños, incluidos 1 a 2 centros con generalización poco clara.
Por lo tanto, la pregunta sigue siendo si un enfoque personalizado para la colocación de electrodo del VI que utiliza imágenes cardíacas para identificar y apuntar al sitio del VI de la última activación mecánica puede mejorar los resultados de la CRT.
Para abordar esta pregunta, se realizó una revisión sistemática de la literatura para identificar estudios controlados aleatorios o estudios de observación prospectivos de enfoques guiados por imágenes para la colocación de electrodo del VI y se realizó un metaanálisis para evaluar la asociación entre el enfoque guiado por la imagen y los resultados de la CRT.
La revisión sistemática incluyó estudios de Embase y PubMed para ensayos controlados aleatorizados (ECA) y estudios de observación prospectivos desde octubre de 2008 hasta octubre de 2020 que comparó un enfoque de CRT guiado por la imagen con un enfoque no guiado por la imagen para la colocación de electrodo del VI.
Se realizaron metaanálisis para evaluar la asociación entre el enfoque guiado por la imagen y la mejora de la clase NYHA o los cambios en el volumen sistólico final (LVESV), el volumen diastólico final (LVEDV) y la fracción de eyección (VVI).
De 5897 citas, se identificaron 5 ECA que incluyen 818 pacientes (426 guiados por imágenes y 392 no guiados por imagen).
La edad media varió de 66 a 71 años, el 76% eran hombres y el 53% tenía miocardiopatía isquémica.
La ecocardiografía speckle tracking (STE) fue el método principal guiado por la imagen en todos los estudios.
La colocación del electrodo del VI dentro del segmento de la última activación mecánica (concordante) se logró en el brazo guiado por la imagen en el 45% de los pacientes evaluables.
Hubo una mejora estadísticamente significativa en la clase NYHA a los 6 meses (odds ratio 1.66; intervalo de confianza (IC) del 95% [1.02, 2.69]) con el enfoque guiado por la imagen, pero no hay cambios estadísticamente significativos en LVESV (MD -7.1% ; IC 95% [−16.0, 1.8]), LvedV (MD −5.2%; IC 95% [−15.8, 5.4]) o VEF (MD 0.68; IC 95% [−4.36, 5.73]) versus el enfoque no guiado por imagen.
Hubo varias limitaciones en este estudio, según lo admitido por los autores incluido el número relativamente pequeño de estudios elegibles para la inclusión y el número pequeño de pacientes totales.
Todos los estudios excepto uno fueron de un solo centro; sin embargo, el estudio multicéntrico incluido solo incluyó 2 sitios.
Por lo tanto, el desempeño de la intervención y los resultados pueden no ser generalizables.
También se identificó una heterogeneidad considerable en los análisis de la FEVI y LVESV.
Como se describió, los cambios en las recomendaciones de las guías y la tecnología a lo largo del tiempo dieron como resultado diferencias potencialmente significativas en las poblaciones de estudio y/o en las técnicas de implantación de electrodos del VI, lo que resultó en heterogeneidad entre los estudios y/o dentro de los estudios.
Por último, un estudio se terminó antes de tiempo debido a resultados equívocos entre los brazos del estudio, lo que podría introducir un sesgo.
En conclusión, este metaanálisis encontró que un enfoque de TRC guiado por imágenes se asoció con una mejoría en la clase NYHA pero no en las medidas ecocardiográficas.
Por lo tanto, no pudo identificarse una mejora constante en los resultados de la TRC con un enfoque guiado por imágenes.
Si bien el pequeño tamaño de la muestra y la posible falta de diferenciación entre los brazos del estudio en el logro de la colocación concordante de los electrodos del VI pueden explicar parcialmente los resultados equívocos, también es importante tener en cuenta que la colocación óptima del electrodo del VI por sí sola puede no abordar completamente la complejidad del tratamiento de la insuficiencia cardíaca. con TRC.
Es posible que también sea necesario considerar e integrar otros factores, como la optimización del dispositivo, el porcentaje de estimulación biventricular y la carga de arritmia, en cualquier enfoque estratégico futuro para la TRC.
* Allen LaPointe NM, Ali-Ahmed F, Dalgaard F, Kosinski AS, Schmidler GS, Al-Khatib SM. Outcomes of Cardiac Resynchronization Therapy with Image-Guided Left Ventricular Lead Placement at the Site of Latest Mechanical Activation: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Interv Cardiol. 2022 May 20;2022:6285894. doi: 10.1155/2022/6285894. PMID: 35655661; PMCID: PMC9146808.
