TRC en cardiopatías congénitas y pediátricas
Un grupo de cardiólogos pediatras de la Universidad de Stanford, California, EEUU investigó el impacto de la terapia de resincronización cardíaca en la supervivencia sin trasplante cardíaco en pacientes con cardiopatía congénita y pediátrica y publicó sus resultados en la edición de abril de 2020 del Circulation Arrhythmias and Electrophysiology.*
Sobre la base de múltiples ensayos controlados aleatorizados de gran tamaño, es aceptado que la terapia de resincronización cardíaca (TRC) se ha convertido en un tratamiento establecido para pacientes seleccionados que tienen tanto disincronía eléctrica como fracción de eyección del ventrículo (FE) sistémica reducida.
En estas cohortes de sujetos adultos sin síntomas de enfermedad cardíaca, la TRC se ha asociado con mejoras significativas en la morbilidad y la mortalidad.
En niños y pacientes con cardiopatía congénitas, varios estudios retrospectivos han demostrado una mejora aguda y a mediano plazo de la FE y de la duración del QRS (QRSd), pero no hay ensayos que evalúen el beneficio de supervivencia de la TRC en estos grupos de pacientes.
La insuficiencia cardíaca (IC) y la IC en las cardiopatías congénitas, incluyen la TRC como una terapia potencial, pero el nivel de evidencia es bajo y las indicaciones para la TRC en este contexto son difíciles de definir.
Es poco probable que se lleven a cabo con éxito estudios exhaustivos y prospectivos de la TRC en los grupos de niños, en vista de la heterogeneidad y escasez de las patologías cardíacas encontradas.
Un estudio retrospectivo emparejado por puntajes de propensión (PSM por sus siglas en inglés) ofrece avances significativos sobre investigaciones previas y brinda la mejor oportunidad para minimizar el sesgo mientras se utilizan datos retrospectivos.
El PSM es un método que asigna un puntaje de propensión a sujetos tratados y no tratados, lo que refleja la probabilidad de cada sujeto que recibe el tratamiento bajo investigación dependiendo de todas las características medidas antes del tratamiento.
Los sujetos tratados se emparejan posteriormente con controles que tienen una puntuación de propensión similar, con el grado de tolerancia de la coincidencia definido por el «calibrador”.
Utilizando PSM, este estudio realizado en un solo centro trató de evaluar el impacto de la TRC en las cohortes pediátricas y / o con cardiopatía congénitas con función sistólica ventricular sistólica reducida, disincronía eléctrica e insuficiencia cardíaca sintomática, utilizando la supervivencia libre de trasplante cardíaco como criterio de valoración principal.
Se comparó pacientes con TRC (fecha de implantación, 2004-2017) y controles, emparejados por PSM 1: 1 utilizando 21 índices de referencia integrales para la estratificación del riesgo.
Los pacientes con TRC eran menores de 21 años o tenían cardiopatía congénita, tenían una fracción de eyección ventricular sistémica <45%, insuficiencia cardíaca sintomática y tenían una disincronía eléctrica significativa, todo ello antes del implante de TRC.
Los controles se seleccionaron a partir de imágenes no selectivas y bases de datos de ECG y se inscribieron retrospectivamente cuando lograron los mismos criterios de inclusión evaluados en la consulta clínico ambulatoria, dentro del mismo período de tiempo.
De 133 pacientes que recibieron TRC durante el período de estudio, 84 cumplieron con todos los criterios de inclusión del estudio.
Ciento treinta y tres controles también cumplieron con todos los criterios.
Después de PSM, se identificaron 63 pares de CRT-control emparejados sin diferencias significativas entre los grupos en todos los índices de referencia.
Se produjo trasplante de corazón o muerte en 12 (19%) sujetos con PSM-CRT y 37 (59%) controles con PSM con una mediana de seguimiento de 2,7 años (cuartiles, 0,8-6,1 años).
La TRC se asoció con un riesgo notablemente reducido de trasplante de corazón o muerte (índice de riesgo, 0,24 [IC 95%, 0,12-0,46]; P <0,001). No hubo mortalidad por el procedimiento de TRC y 1 infección del sistema a los 54 meses después del implante.
Como conclusiones: En pacientes pediátricos y con cardiopatías congénitas con insuficiencia cardíaca sistólica sintomática y asincronía eléctrica, la TRC se asoció con una mejor supervivencia sin trasplante cardíaco. Con base en estos hallazgos, se debe considerar la TRC para pacientes adecuados con fracción de eyección del ventrículo sistémica baja (<45%), duración del QRS significativamente prolongada para la edad e insuficiencia cardíaca sintomática.
* Chubb H, Rosenthal DN, Almond CS, et al. Impact of Cardiac Resynchronization Therapy on Heart Transplant-Free Survival in Pediatric and Congenital Heart Disease Patients. Circ Arrhythm Electrophysiol. 2020;13(4):e007925. doi:10.1161/CIRCEP.119.007925
