TRC: estimulación hisiana y de la rama izquierda en pacientes con insuficiencia cardíaca
Investigadores británicos, franceses y austríacos publicaron en la edición de noviembre de 2020 del Heart Rhythm los resultados de un ensayo con simulación por computadora en el que hallaron que la estimulación del haz de His y de la rama izquierda con retardo auriculoventricular optimizado para la TRC logra una sincronía eléctrica superior a la estimulación endocárdica y epicárdica en pacientes con bloqueo de rama izquierda*.
La terapia de resincronización cardíaca (TRC) es uno de los tratamientos más eficaces de la insuficiencia cardíaca (IC). Sin embargo, entre el 30% y el 40% de los pacientes indicados para TRC no experimentan mejorías clínicas.
La estimulación epicárdica biventricular (BiV-epi) es la forma clínica estándar de administración de TRC, con un electrodo apical del ventrículo derecho (VD) y el del ventrículo izquierdo (VI) en una de las afluentes del seno coronario (SC).
La estimulación epi está fuertemente determinada por la ubicación del electrodo del VI, que está limitado por la anatomía local del SC.
Por el contrario, la estimulación endocárdica biventricular (BiV-endo) permite probar más objetivos potenciales de electrodo del VI.
Sin embargo, los estudios clínicos indican que la ubicación óptima del electrodo endocárdico es muy específica del paciente.
A pesar de los esfuerzos por encontrar métodos novedosos para la selección óptima del lugar de estimulación, la colocación óptima del electrodo del VI epicárdico o endocárdico sigue siendo un desafío.
La resincronización a través de la estimulación BiV-epi o BiV-endo se debe a la adición de un frente de onda que se desplaza desde el sitio de estimulación en la pared libre del VI hasta el tabique.
Esto es lo opuesto a la activación sincrónica intrínseca, en la que la activación se extiende desde el tabique hasta la pared libre del VI.
Estimular el sistema de conducción rápida ventricular (sistema His-Purkinje) en lugar del miocardio de conducción lenta podría restaurar la activación sincrónica nativa.
La estimulación del haz de His (HBP) por debajo del bloqueo de conducción conduce a una mejor función del VI en comparación con BiV-epi y BiV-endo, reduce la mortalidad por todas las causas en comparación con la estimulación del VD, y es comparable o superior a la estimulación BiV-epi.
Sin embargo, la estimulación del Haz de His es un desafío técnico, ya que el haz de His se encuentra a diferentes profundidades del miocardio. Además requiere umbrales de estimulación altos.
La estimulación del tabique del VI para capturar la rama izquierda podría superar algunos de los desafíos asociados con la estimulación del Haz de His y mantener los beneficios de la estimulación del sistema de Purkinje.
Previamente se demostró la viabilidad de la estimulación del Haz de His y la estimulación de la rama izquierda para corregir el bloqueo de rama izquierda (BRI) en 1 paciente.
La estimulación de la rama izquierda requería umbrales más bajos que la del His. Sin embargo, lograr una respuesta a través del estimulación de este tipo implicó la optimización del retardo auriculoventricular (AV), que no se requería con la estimulación del His.
Aunque existen indicios de efectos negativos del estimulación de la rama izquierda sobre la activación del VD, dichos efectos no se han cuantificado.
Tanto la estimulación hiasiana como la de la RI constituyen alternativas interesantes a la estimulación BiV-epi y BiV-endo para corregir la disincronía que determina el BRI.
Se necesitan más estudios para evaluar la viabilidad de la estimulación del Haz de His y el estimulación de la rama izquierda en cohortes más grandes y para proporcionar una mejor comprensión de los efectos de estas nuevas estrategias de estimulación.
Para facilitar el diseño de estudios clínicos más amplios y predecir los mecanismos que sustentan estas nuevas terapias, los autores crearon y realizaron simulaciones en una cohorte virtual de pacientes.
Compararon los tiempos de activación con la estimulación del tabique del VI, el estimulación de la rama izquierda y la estimulación del Haz de His con la estimulación BiV-endo y BiV-epi.
También investigaron el efecto de la estimulación de la rama izquierda en los tiempos de activación (AT) del VD y determinaron si la respuesta al estimulación de la rama izquierda se puede mejorar con la optimización del retraso AV..
El propósito de este estudio fue entonces comparar los cambios en la activación ventricular inducida por la estimulación del Haz de His, la estimulación de la rama izquierda, la estimulación del tabique del ventrículo izquierdo (VI), la estimulación BiV-endo y la estimulación epicárdica biventricular (BiV-epi) mediante simulaciones por computadora.
Simularon la activación ventricular en 24 mallas cardíacas de cuatro cámaras, incluida la red His-Purkinje en presencia de BRI. Simularon estimulación BiV-epi, estimulación BiV-endo con electrodo del ventrículo izquierdo (VI) en la pared lateral, estimulación BiV-endo con electrodo del VI en el tabique del VI, estimulación del Haz de His y de la rama izquierda.
La estimulación del Haz de His fue superior a BiV-endo y BiV-epi en términos de reducción de AT del VI y disincronía interventricular (p <0,05).
La estimulación de la rama izquierda redujo los AT del VI pero no la disincronía interventricular en comparación con la estimulación BiV-epi y BiV-endo.
El último AT del VD fue mayor con estimulación de la rama izquierda que con estimulación del His (141,3 ± 10,0 ms frente a 111,8 ± 10,4 ms). La optimización del retraso AV durante el estimulación de la rama izquierda redujo el AT más reciente del VD (104,7 ± 8,7 ms) y condujo a una respuesta comparable a la estimulación del His. En caso de bloqueo AV completo, el marcapasos biV-endo septal fue equivalente al estimulación de la rama izquierda.
Como conclusión los autores señalan que la estimulación del Haz de His es superior a la estimulación BiV-epi y BiV-endo en términos de resincronización eléctrica en pacientes con BRI.
La respuesta a la estimulación de la rama izquierda es equivalente a la estimulación hisiana si se puede optimizar el retardo AV para mejorar los tiempos de activación del VD. Con el bloqueo AV completo, los tiempos de activación del VI, pero no la disincronía interventricular, mejoran con el estimulación de la rama izquierda. En este caso, la estimulación septal BiV-endo es equivalente a la estimulación de la RI.
* Strocchi M, Lee AWC, Neic A, Bouyssier J, Gillette K, Plank G, Elliott MK, Gould J, Behar JM, Sidhu B, Mehta V, Bishop MJ, Vigmond EJ, Rinaldi CA, Niederer SA. His-bundle and left bundle pacing with optimized atrioventricular delay achieve superior electrical synchrony over endocardial and epicardial pacing in left bundle branch block patients. Heart Rhythm. 2020 Nov;17(11):1922-1929. doi: 10.1016/j.hrthm.2020.06.028. Epub 2020 Jun 27. PMID: 32603781.
