Triple combinación de drogas en una única forma farmacéutica para el tratamiento de la HTA
Tres investigadores de Suiza, España e Italia realizaron un estudio utilizando una combinación de una sola píldora con tres agentes antihipertensivos para mejorar el control de las cifras tensiones en la hipertensión, enfocando las combinaciones utilizadas, basadas en el antagonista de los receptores de la angiotensina II, olmesartán
La hipertensión es el principal factor de riesgo prevenible de enfermedad cardiovascular (ECV) y de mortalidad por todas las causas en todo el mundo.
Las estimaciones predicen que en 2025 la hipertensión afectará a 1560 millones de personas.
En las últimas décadas, la presión arterial (PA) y la prevalencia de PA elevada han disminuido sustancialmente en las regiones de ingresos altos, pero han seguido aumentando en los países de ingresos bajos y medios.
Sin embargo, incluso en los países de altos ingresos, el control de la PA entre los adultos hipertensos tratados sigue siendo deficiente, con menos del 50 % de ellos con valores de PA en los objetivos recomendados o por debajo de ellos.
Más preocupantes son las observaciones recientes que indican una disminución reciente en el control de la PA en algunos grupos de pacientes, como los ancianos, las mujeres y los negros no hispanos en los EE. UU. o mujeres en Francia.
Por lo tanto, a pesar de los grandes esfuerzos para mejorar la detección de sujetos con PA elevada en todo el mundo y promover los beneficios para la salud de un buen control de la PA en todas las edades, la hipertensión no solo sigue siendo una importante carga para la salud que conduce a discapacidades y muertes, sino también una importante carga financiera que incluye costos directos (medicamentos, pruebas de laboratorio, visitas clínicas, hospitalización por complicaciones relacionadas con la hipertensión) e indirectos (pérdida de productividad por bajas por enfermedad, mortalidad prematura e incapacidad por hipertensión y enfermedades relacionadas).
El control de la presión arterial sigue siendo una necesidad clínica no satisfecha. Solo alrededor de la mitad de los pacientes alcanzan sus objetivos de presión arterial (PA) y de estos, la mayoría requiere terapias combinadas y dobles o triples.
Las guías internacionales recomiendan la asociación de fármacos con mecanismos de acción complementarios y, en particular, la combinación de inhibidores del sistema renina-angiotensina (RAS), bloqueadores de los canales de calcio (BCC) y diuréticos.
Entre los diversos bloqueadores de los receptores de angiotensina, el olmesartán (OM) está disponible como monoterapia y en combinaciones dobles y triples de un solo comprimido (SPC Single-Pill Combination) con amlodipino (AML) y/o hidroclorotiazida (HCTZ).
Varios estudios de fase III y IV, junto con estudios del mundo real, han demostrado los beneficios adicionales de combinar OM con AML o con HCTZ en términos de control de la PA y objetivos de PA tanto en la población general como en subgrupos especiales de pacientes hipertensos, como ancianos, diabéticos, con enfermedad renal crónica u obesos.
Los estudios de monitorización ambulatoria de la PA que evalúan la PA en 24 horas también han demostrado que los SPC basados en OM dobles y triples inducen una reducción de la PA más sostenida y suave que el placebo y la monoterapia.
Además, se ha demostrado que el SPC basado en triple asociación del OM mejora la adherencia terapéutica en pacientes hipertensos en comparación con las combinaciones libres.
La disponibilidad de OM combinado con HCTZ, AML o ambos en diferentes dosis lo convierte en una opción valiosa para personalizar la terapia según los niveles de PA y las características clínicas de los pacientes hipertensos.
Los estudios clínicos presentados hasta el momento han demostrado que la combinación triple de OM/AML/HCTZ es eficaz, segura y bien tolerada, tanto cuando se administra como una combinación extemporánea de tabletas separadas para cada fármaco como como forma farmacéutica única.
Bramlage realizó el primer análisis del mundo real en 2015 e incluyó 5831 pacientes seguidos en un entorno de atención primaria.
El principal objetivo era obtener más información sobre el perfil de seguridad de SPC OM/AML/HCTZ. El objetivo secundario fue la evaluación de la eficacia de la reducción de la presión arterial.
Los resultados de este análisis del mundo real confirmaron los recopilados en los ensayos clínicos controlados aleatorios y demostraron que la tableta SPC OM/AML/HCTZ está asociada con muy pocas reacciones adversas a medicamentos (RAM), en todos los pacientes, incluidos los ancianos, los diabéticos mellitus u otros factores de riesgo cardiovascular, y aquellos que reciben medicamentos concomitantes.
Además, este estudio demostró que, en la práctica clínica que refleja la práctica de la vida real, el tratamiento con SPC condujo a altas tasas de respondedores y pacientes que alcanzaron el objetivo de PA.
Además, contrariamente al estudio TRINITY en el que no se permitían los medicamentos concomitantes, en estos estudios del mundo real, el 35-39 % de los pacientes recibían medicamentos antihipertensivos concomitantes y alrededor del 66 % recibían medicamentos no antihipertensivos concomitantes; este dato es significativo porque los fármacos concomitantes podrían afectar a la eficacia y seguridad de los SPC.
La tasa de ADR encontrada en este estudio en pacientes con terapias concomitantes fue solo un 0,5 % más alta que en aquellos que tomaron SPC solo.
Esto sugiere que los SPC basados en OM se pueden administrar de manera segura en combinación con una variedad de otros medicamentos, 5% más alto que en aquellos que toman SPC solo. Esto sugiere que los SPC basados en OM se pueden administrar de manera segura en combinación con una variedad de otros medicamentos. 5% más alto que en aquellos que toman SPC solo.
Esto sugiere que los SPC basados en OM se pueden administrar de manera segura en combinación con una variedad de otros medicamentos.
Recientemente, debido a la falta de población asiática en los estudios TRINITY, dos estudios observacionales del mundo real en Corea agregaron evidencia de seguridad y eficacia para OM/AML/HCTZ en más de 10 000 pacientes hipertensos.
El estudio RESOLVE fue un gran estudio observacional de cohortes retrospectivo que analizó las historias clínicas de 9749 pacientes con hipertensión esencial a quienes se les había recetado OM/AML/HCTZ en el año anterior al análisis.
La PA media se redujo significativamente desde el inicio en todas las visitas (todas P < 0,0001) y la tasa objetivo general del paciente fue del 82,56 %.
Del mismo modo, el estudio RESOLVE-PRO demostró que el tratamiento triple SPC con OM/AML/HCTZ tiene una eficacia significativa para reducir la PA y lograr el control de la PA durante el período de observación de 1 año en 3752 pacientes hipertensos coreanos y fue bien tolerado.
Se sabe que la simplicidad de un régimen es un factor importante capaz de mejorar la adherencia. Más comúnmente, los estudios de adherencia se llevan a cabo sobre una base de observación, mientras que los ensayos controlados aleatorios sobre la adherencia a la medicación son raros.
Entre ellos, el estudio AMTRAC es un ECA abierto realizado en China con 145 pacientes aleatorizados para recibir OM/AML/HCTZ o la combinación equivalente de dos píldoras.
El objetivo de este estudio fue investigar si un SPC de tres componentes mejoraba la adherencia a la medicación.
La adherencia se midió con el Sistema de Monitoreo de Eventos de Medicamentos (MEMS), considerado durante mucho tiempo el estándar de oro para medir la adherencia terapéutica.
Es un envase de medicamentos especialmente diseñado que registra la fecha y hora de su apertura y desde el cual los datos pueden ser transferidos a una computadora y analizados posteriormente.
En particular, los resultados primarios fueron la diferencia en el porcentaje de dosis tomadas (PDT) y el porcentaje de días con la dosis prescrita tomada correctamente (PDTc) entre los grupos de terapia de una sola píldora y de dos píldoras.
Los resultados de este estudio confirmaron una mejor adherencia de triple-SPC versus las combinaciones equivalentes de dos píldoras; el grupo de una sola pastilla tuvo una TFD y una TFDc significativamente más altas que el grupo de dos pastillas: mediana (percentil 25-75) TFD 95,1 (86,7-100,0) frente a 92,1 (73,0-97,3); y PDTc 91.0 (79.4–96.5) versus 88.6 (69.2–96.3%), P = 0.04 para ambos.
El estudio observacional de cohortes retrospectivo RESOLVE-PRO, realizado en más de 3500 pacientes hipertensos tratados con OM/AML/HCTZ SPC durante 1 año, confirmó el hallazgo de un alto porcentaje de días cubiertos por el fármaco durante 1 año con un tratamiento SPC .
En el estudio RESOLVE-PRO, la adherencia se evaluó mediante la tasa de posesión de medicamentos (MPR).
La TPM se calculó como una proporción, que representa el número de días cubiertos por prescripción de OM/AML/HCTZ, dividido por el número de días entre la fecha de la primera prescripción y la fecha de la última prescripción.
La MPR media durante el período de observación fue de 0,96.
Además, la satisfacción de los pacientes y los médicos se evaluó a través de una escala de calificación numérica (NRS) que va desde 0 (= ‘nada satisfecho’) a 10 (= ‘totalmente satisfecho’).
Las puntuaciones NRS de satisfacción de pacientes y médicos con el uso del SPC de OM/AML/HCTZ fueron 8,2 y 8,2 puntos en el mes 6; y 8,6 y 8,4 puntos en el mes 12, respectivamente.
El SPC de OM/AML/HCTZ contribuye a la mejora de la calidad de vida relacionada con la salud, como lo demuestra un análisis post-hoc que se realizó con los datos de un estudio de fase III de 54 semanas para medir los cambios en la calidad de vida relacionada con la salud. calidad de vida (HRQoL) de 2690 pacientes con hipertensión moderada a grave que recibieron OM/AML/HCTZ SPC.
La CVRS se midió con las herramientas MINICHAL (Minicuestionario de Calidad de Vida en Hipertensión) y EQ-5D (Instrumento Europeo de Calidad de Vida 5 Dimensiones).
La herramienta MINICHAL consta de 16 ítems y mide el impacto de la hipertensión en la CVRS de un paciente.
El EQ-5D es una herramienta genérica que mide las respuestas de los pacientes en 5 dimensiones de la salud (movilidad, autocuidado, actividades habituales, dolor/malestar y ansiedad/depresión).
Cada dimensión tiene 3 respuestas para elegir, que generalmente se pueden clasificar como sin problemas, problemas moderados o problemas significativos en la dimensión específica.
Además, el EQ-5D también incluye una escala analógica visual (VAS) que describe el propio estado de salud del paciente con puntajes que van desde 0 (peor estado) a 100 (mejor estado).
Las puntuaciones basales de los dominios somáticos y del estado de ánimo MINICHAL de los pacientes fueron 5,5 y 2,6.
Durante el período de estudio, la CVRS mejoró a medida que las puntuaciones de EQ-5D y MINICHAL disminuyeron entre un 31% y un 33%.
El índice EQ-5D inicial de los pacientes y las puntuaciones VAS fueron de 0,9 y 73,4 respectivamente, aumentando un 6 % y un 12 % durante el período de estudio.
En resumen, este estudio mostró que el triple OM/AML/HCTZ SPC redujo la PA y aumentó significativamente el control de la PA al tiempo que mejoró la CVRS de los pacientes.
Dada la disponibilidad de varias combinaciones de dosis fijas de MO, en la perspectiva del tratamiento personalizado, Volpe et al. propuso una plataforma para resumir el uso diferencial y la focalización de las combinaciones basadas en OM.
Esta plataforma puede ayudar a identificar pacientes que pueden beneficiarse de las diferentes combinaciones disponibles, en el contexto de un enfoque terapéutico personalizado.
La plataforma es una herramienta práctica que tiene como objetivo aplicar pautas a la práctica clínica.
Ayuda a los médicos a hacer coincidir el SPC apropiado de 2/3 de los medicamentos con las diversas situaciones encontradas en el tratamiento de la hipertensión.
Los pacientes con factores de riesgo específicos, daño orgánico subclínico o manifiesto podrían recibir la combinación correcta sobre la base de ensayos clínicos, guías, mejores prácticas y experiencia clínica, siguiendo un enfoque destinado a determinar la intensidad terapéutica adecuada en función de las condiciones concomitantes y, por lo tanto, ayudar a los médicos a adaptar las estrategias de tratamiento de forma individual.
La plataforma está organizada para hacer coincidir la intensidad de la terapia (definida como el rango de dosis recomendado y el tipo de asociación) con el grado adecuado de hipertensión y el perfil de riesgo cardiovascular general de un paciente individual (que se logra evaluando los factores de riesgo, el daño orgánico subclínico o condiciones clínicas).
Por ejemplo, la necesidad de lograr el control de la PA es más urgente en pacientes con mayor riesgo cardiovascular.
Por lo tanto, estos pacientes pueden beneficiarse de dosis más altas y/o de una terapia combinada, potencialmente como tratamiento de primera línea.
El control de la PA sigue siendo una necesidad clínica no satisfecha. Solo alrededor de la mitad de los pacientes alcanzan sus objetivos de PA y, de estos, la mayoría requiere una combinación con terapia doble o triple.
Las guías internacionales recomiendan la asociación de fármacos con mecanismos de acción diferentes y complementarios y, en particular, la combinación de inhibidores del RAS, BCC y diuréticos.
Además, para reducir la complejidad de las terapias y mejorar así la adherencia terapéutica, recomiendan que estas combinaciones se administren como SPC.
Entre los bloqueadores de RAS, la evidencia presentada indica que los ARB, solos o en combinación, son apropiados en el tratamiento de la hipertensión.
Los ARB de larga duración, como OM, son más adecuados para los SPC que necesitan controlar la PA durante las 24 h.
La disponibilidad de OM combinado con HCTZ, AML o ambos en diferentes dosis lo convierte en una opción valiosa para individualizar la terapia en función de los niveles de PA y las características clínicas de diferentes pacientes hipertensos
El uso de estas combinaciones en un solo comprimido proporciona beneficios en términos de adherencia terapéutica y calidad de vida y debería simplificar el manejo de la hipertensión por parte de los médicos.
En este sentido, las SPC representan una importante herramienta terapéutica.
En el futuro, aunque algunos estudios sugieren que los SPC tienen un impacto favorable en los criterios de valoración cardiovasculares, estos beneficios podrían ampliarse aún más mediante ensayos sobre morbilidad/mortalidad y prevención del riesgo cardiovascular.
* Burnier M, Redon J, Volpe M. Single-Pill Combination with Three Antihypertensive Agents to Improve Blood Pressure Control in Hypertension: Focus on Olmesartan-Based Combinations. High Blood Press Cardiovasc Prev. 2023 Mar;30(2):109-121. doi: 10.1007/s40292-023-00563-8. Epub 2023 Jan 25. PMID: 36696054; PMCID: PMC10090015.
