Troponina T cardíaca de alta sensibilidad para la amiloidosis cardíaca por transtiretina de tipo salvaje
Investigadores japoneses pertenecientes a varias instituciones publicaron en la edición del 4 de octubre de 2024 de Circulation Journal, los resultados y conclusiones de su experiencia prospectiva utilizando troponina T cardíaca ultrasensible con el propósito de analizar en una población ambulatoria, la incidencia de amiloidosis por transtiretina de tipo salvaje (también conocida como «amiloidosis sistémica senil”) en gerontes mayores de 70 años*.
Este paper dará lugar a la NOTICIA DEL DÍA de hoy.
Los autores señalan de inicio que la amiloidosis cardíaca por transtiretina de tipo salvaje (ATTRwt-CA por sus siglas en inglés de transthyretin wild-type cardiac amyloidosis) es una enfermedad potencialmente mortal que se caracteriza por la acumulación de transtiretina de tipo salvaje (TTR) que forma fibrillas amiloides en el miocardio.
La ATTRwt-CA es el resultado de cambios relacionados con la edad en la estabilidad de la TTR de tipo salvaje determinando que la incidencia de ATTRwt-CA aumente con la edad.
Varios estudios han demostrado que la incidencia de ATTRwt-CA es mayor de lo que se pensaba en poblaciones específicas, como aconteció en una serie de autopsias, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (ICFEp) o en pacientes con estenosis aórtica grave.
Por el contrario, la prevalencia de ATTRwt-CA en la práctica de atención primaria sigue sin estar clara, especialmente en pacientes sin hospitalización debida a insuficiencia cardíaca (IC).
Se ha informado que la troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT por sus siglas en inglés de high-sensitivity cardiac troponin T) tiene valor diagnóstico, pronóstico y de monitoreo terapéutico para la amiloidosis cardíaca (por sus siglas en inglés de cardiac amyloidosis).
Sin embargo, parece que no se ha utilizado ampliamente como una herramienta de diagnóstico para esta entidad, a pesar del hecho de que se puede medir fácilmente en la práctica clínica diaria.
Anteriormente los autores informaron que hs-cTnT mostró alta sensibilidad y alto valor predictivo negativo para la positividad de la gammagrafía con tecnecio-99 m pirofosfato (99 mTc-PYP) entre pacientes con CA clínicamente sospechada.
En la presente investigación exploratoria sobre el rendimiento diagnóstico de hs-TnT para CA, se realizó un cribado sistémico utilizándola para detectar ATTRwt-CA en clínicas ambulatorias primarias regionales.
Reiterando lo expresado, se propuso la troponina T cardíaca de alta sensibilidad (hs-cTnT) como una herramienta diagnóstica simple y útil para la amiloidosis cardíaca.
Para ello se realizó una detección sistémica exploratoria utilizándola para detectar la AC de transtiretina de tipo salvaje (ATTRwt-AC) en entornos ambulatorios y comunitarios.
Este estudio fue un estudio multicéntrico prospectivo que incluyó 8 clínicas de medicina interna en la prefectura de Kochi, Japón.
Se inscribieron individuos consecutivos de ≥70 años que visitaron esas clínicas como pacientes ambulatorios.
Se excluyó a los pacientes con un diagnóstico previo de amiloidosis o antecedentes de internación por insuficiencia cardíaca.
Midieron los niveles de hs-cTnT en los individuos inscritos en cada clínica, y aquellos con niveles elevados (≥0,03 ng/mL) recibieron un examen más detallado, incluida una nueva medición de troponina ultrasensible
El diagnóstico de ATTRwt-CA se confirmó mediante transtiretina comprobada por biopsia.
De 1.141 individuos incluidos en el estudio, 55 (4,8%) teuvieron niveles elevados de hs-cTnT.
De los 33 pacientes que se sometieron a exámenes adicionales, 22 tuvieron niveles elevados de hs-cTnT en la nueva medición.
Finalmente, 2 hombres fueron diagnosticados con ATTRwt-CA.
La prevalencia de ATTRwt-CA fue del 9,1% (2/22) entre los pacientes con niveles elevados de hs-cTnT en dos exámenes, y al menos del 0,18% (2/1.141) en toda la población del estudio.
Los autores indicaron que según su conocimiento, este fue el primer informe sobre una investigación prospectiva de detección con hs-cTnT para ATTRwt-CA en pacientes ambulatorios de edad avanzada.
Así, este estudio tuvo dos hallazgos principales.
– En primer lugar, identificaron a dos pacientes con ATTRwt-CA no diagnosticados, mediante la realización de una medición simple de hs-cTnT.
La prevalencia de ATTRwt-CA fue del 9,1 % en la población de edad avanzada con niveles persistentemente elevados de hs-cTnT en la práctica de atención primaria.
La medición de hs-cTnT pareció ser una herramienta de diagnóstico razonable para detectar ATTRwt-CA en un entorno comunitario.
– El segundo hallazgo fue que la prevalencia estimada de ATTRwt-CA fue de al menos el 0,18 % en esta población de pacientes ambulatorios de edad avanzada.
Este estudio fue significativo porque demostró la prevalencia aproximada de ATTRwt-CA con una herramienta de detección simple en la práctica de atención primaria antes de la hospitalización por IC y antes de la derivación a un hospital cardiovascular especializado.
Se demostró que las troponinas cardíacas de alta sensibilidad, incluida la hs-cTnT, son útiles para diagnosticar la CA.
Previamente los autores informaron que la hs-cTnT mostró una alta sensibilidad (97,1 %) y un alto valor predictivo negativo (93,9 %) para la positividad de la gammagrafía con 99 mTc-PYP entre pacientes con sospecha clínica de CA.
Recientemente, Vergaro et al. también informaron un buen rendimiento diagnóstico de la hs-cTnT para la CA de 3 centros de referencia terciarios.
Aumentar el conocimiento de la CA ATTRwt no solo entre los cardiólogos sino también entre los médicos generales en la práctica de atención primaria será importante para identificar a los pacientes con CA ATTRwt no diagnosticada.
A diferencia del ECG o la ecocardiografía, la hs-cTnT se puede medir fácilmente en la práctica clínica sin ninguna limitación debido a desafíos técnicos.
Evaluaron si este enfoque simple basado en hs-cTnT sería una estrategia diagnóstica útil para ATTRwt-CA en una población ambulatoria no seleccionada en medicina general.
Como resultado, de los 1141 individuos de edad avanzada, al menos 22 mostraron niveles elevados de hs-cTnT en 2 mediciones.
Entre los pacientes con niveles elevados de hs-cTnT de manera persistente, la prevalencia de ATTRwt-CA fue del 9,1 % (2/22).
En estos 2 pacientes, 1 tuvo una presentación típica pero sin sospecha previa de CA y el otro estaba en la etapa precoz de ATTRwt-CA.
Ambos pacientes tuvieron niveles elevados de hs-cTnT en la nueva medición.
En términos de la utilidad diagnóstica de hs-cTnT para ATTRwt-CA, la medición pareció ser una herramienta de detección razonable para la amiloidosis cardíaca en la práctica de atención primaria.
En cuanto al valor de corte de hs-cTnT, fueron seleccionados pacientes con hs-cTnT ≥0,030 ng/mL para una segunda evaluación con base en informes previos.
Además, en la cohorte anterior de los autores, algunos pacientes con ATTRwt-CA, especialmente pacientes en una etapa temprana de la enfermedad, tuvieron niveles de hs-cTnT <0,030 ng/mL en el momento del diagnóstico de la enfermedad.
Por lo tanto, si en este estudio se hubiera establecido un valor de corte de hs-cTnT menor de ≥0,030 ng/mL, es posible que se hubieran encontrado más pacientes con ATTRwt-CA, lo que aumentaría la prevalencia de ATTRwt-CA.
Sin embargo debe tenerse en cuenta que los niveles de hs-cTnT generalmente aumentan con la disfunción renal.
Un umbral más bajo probablemente daría como resultado evaluaciones adicionales innecesarias en muchos pacientes.
Por lo tanto, en el futuro, se debe considerar un valor de corte apropiado de hs-cTnT.
Existen varios informes sobre la prevalencia de ATTRwt-CA en pacientes de edad avanzada.
Se informó que ATTRwt-CA se detectó en el 13-40% de los pacientes de edad avanzada con ICFEp y en el 12% de los pacientes con estenosis aórtica grave.
La prevalencia real de ATTRwt-CA en la población general y en pacientes sin IC sigue sin estar clara.
En el presente estudio, se intentó revelar la prevalencia de ATTRwt-CA en pacientes ambulatorios de edad avanzada sin antecedentes de internación por IC en un entorno ambulatorio mediante la medición de hs-cTnT.
Debido a que el 40% de los individuos con niveles elevados de hs-cTnT no pudieron evaluarse en el segundo paso de este estudio, es posible que se haya subestimado la prevalencia real de ATTRwt-CA.
En toda la población estudiada, la prevalencia de ATTRwt-CA se estimó en al menos 0,18% (2/1.141), y 0,37% (2/454) entre los pacientes varones.
Algunos estudios recientes informaron sobre la prevalencia de ATTR-CA en individuos sin síntomas o sin sospecha previa de CA.
En pacientes sometidos a gammagrafía ósea de cuerpo entero por cualquier motivo, la prevalencia de estudios positivos sugerentes de ATTR-CA se estimó en el rango de 0,36-2,78%.
Casi simultáneamente con este estudio japonés, Aimo et al. en una cohorte de la población general en Italia informaron que la prevalencia de ATTRwt-CA en sujetos de edad avanzada ≥65 años fue de 0,46% según un cribado exhaustivo.
Estos autores europeos. concluyeron que la ATTRwt-CA es poco común en la población general de edad avanzada, pero más frecuente de lo esperado para una enfermedad rara.
Teniendo en cuenta en conjunto los informes previos y los datos actuales de la investigación japonesa, se presumió que todavía hay pacientes con CA subdiagnosticados en la población general de ancianos en la sociedad que envejece actualmente.
En la práctica clínica, los autores no recomendaron medir de forma rutinaria la hs-cTnT en personas mayores para diagnosticar la ATTRwt-CA.
Sin embargo, cuando los médicos generales, no solo los cardiólogos, observan hallazgos que pueden estar relacionados con la amiloidosis, como el síndrome del túnel carpiano, los síntomas de IC y las anomalías del ECG, este biomarcador sería útil para determinar si se debe proceder o no con más investigaciones.
Este estudio tuvo algunas limitaciones admitidas por sus autores.
En primer lugar, 22 de los 55 pacientes con niveles elevados de hs-cTnT no fueron examinados en el segundo paso y por ende se ignoró la prevalencia en ellos de ATTRwt-CA.
En segundo lugar, pudo haber algunos pacientes con ATTRwt-CA entre los pacientes que dieron negativo en la detección.
Por lo tanto, es posible que se haya subestimado la prevalencia de ATTRwt-CA.
En tercer lugar, el número de pacientes de la cohorte fue relativamente pequeño y los datos se obtuvieron de una zona rural local.
Esto indicó que se necesita un estudio con una cohorte más grande para sacar conclusiones que pudieran generalizarse
Por último, no se realizó una prueba genética a un paciente con diagnóstico de ATTRwt-CA.
En ese paciente, la presentación clínica a una edad avanzada sin signos indicativos de amiloidosis ATTR hereditaria respaldó el diagnóstico.
Concluyendo, en este cribado prospectivo exploratorio en un entorno comunitario, utilizando hs-cTnT para detectar ATTRwt-CA, su prevalencia fue del 9,1% entre los que tuvieron elevación persistente de sus niveles.
La medición de hs-cTnT permitirá realizar un cribado de ATTRwt-CA no diagnosticado en la práctica de atención primaria.
* Arima N, Ochi Y, Kubo T, Murakami Y, Nishino K, Yamamoto H, Satou K, Tamura S, Okawa M, Takata H, Shimizu Y, Baba Y, Yamasaki N, Kitaoka H. Prospective Multicenter Screening With High-Sensitivity Cardiac Troponin T for Wild-Type Transthyretin Cardiac Amyloidosis in Outpatient and Community-Based Settings. Circ J. 2024 Oct 4. doi: 10.1253/circj.CJ-24-0479. Epub ahead of print. PMID: 39370278.
