TV en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes y una fracción de eyección conservada

En la edición del 15 de marzo de 2021 de Diagnostics, de Basilea, Suiza, autores griegos publicaron sus conclusiones respecto a la taquicardia ventricular señalando que tiene sustratos principalmente no isquémicos en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes y una fracción de eyección conservada* 

Comienzan diciendo que en pacientes con enfermedades reumáticas autoinmunes (ERA), el desarrollo de miocardiopatía inflamatoria arritmogénica puede conducir a un paro cardíaco extrahospitalario (OHCA por sus siglas en inglés) y también puede potencialmente causar muerte cardíaca súbita (MSC). 

Un desafío importante en el contexto de la OHCA es que la mayoría de los pacientes la experimentan como una primera presentación, a menudo sin síntomas previos o sin una afección cardíaca diagnosticada. 

Esto hace que la prevención primaria sea una tarea abrumadora. Según los informes, las diferentes formas de taquicardia ventricular (TV) y fibrilación (FV) representan ~ 75% de los casos de OHCA. 

En pacientes con ERA, no son infrecuentes los casos de TV / FV secundaria a compromiso cardíaco (oculto). La aparición de TV / FV es prevalente en numerosas de estas entidades y se ha descrito, entre otras, en lupus eritematoso sistémico (LES), artritis reumatoide (AR), polimialgia reumática (PMR), miocarditis de células gigantes (MCG) y esclerosis sistémica (SSc). ). 

Esta arritmogenicidad se atribuyó tradicionalmente a la cicatrización ventricular que conducía a la reentrada de TV / FV. 

Sin embargo, una interacción compleja entre el sistema inmunológico y el corazón puede provocar arritmogenicidad por otras vías en pacientes con ERA, a saber, enfermedad arterial coronaria microvascular, edema miocárdico, infiltración de células inmunitarias y efectos directos de las citocinas e inmunoglobulinas en los canales iónicos cardíacos.  

Estos factores pueden afectar negativamente a las propiedades conductoras del miocardio, provocando alteraciones patológicas en la excitabilidad y posterior arritmogenicidad. En particular, la OHCA en estos casos puede ser la primera presentación de la enfermedad o puede ocurrir después del diagnóstico, incluso si la ERA subyacente está inactiva o si se conserva la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI).

Por otro lado la resonancia magnética cardiovascular (RMC) es una modalidad de imagenología no invasiva que no utiliza radiación ionizante y sobresale en la evaluación cardíaca de pacientes con y sin ERA. Específicamente, la RMC puede caracterizar los tejidos miocárdicos con respecto a la presencia de edema y fibrosis, así como una expansión más inespecífica del espacio extracelular, todo lo cual puede dilucidar los cambios patológicos isquémicos o no isquémicos / inflamatorios subyacentes en función del patrón observado.

Como ya se dijo, se cree que la cardiopatía isquémica allana el camino para la mayoría de los casos de OHCA. Sin embargo, la contribución relativa de otros sustratos arritmogénicos en relación con la isquemia cardíaca, particularmente en pacientes con ERA, no está bien descrita, aunque los sustratos no isquémicos pueden requerir diferentes enfoques terapéuticos. 

Los autores presumen que en una población mixta de pacientes con una ocurrencia conocida de TV no sostenida (TVNS) y una FEVI conservada, la RMC identificaría una proporción significativamente diferente de sustratos arritmogénicos isquémicos y no isquémicos en pacientes con y sin ERA.

Por lo tanto, mediante el uso de CMR, se examinaron los posibles sustratos arritmogénicos que conducen a NSVT (por sus siglas en inglés) en pacientes con y sin ERA y una FEVI conservada, al tiempo que se intentó identificar los índices de CMR que pueden discriminar de manera óptima entre los dos grupos.

En total, 80 pacientes consecutivos (40 con ERA, 40 con patología cardíaca no relacionada con ERA) con TVNS en los últimos 15 días y fracción de eyección del ventrículo izquierdo preservada fueron examinados utilizando un sistema de 1,5 T. 

Los parámetros evaluados incluyeron volúmenes biventriculares / fracciones de eyección, relación de señal T2, realce temprano / tardío de gadolinio (EGE / LGE), mapeo de T1 y T2 y fracción de volumen extracelular (ECV por sus siglas en inglés). 

La edad media no difirió entre los grupos, pero los pacientes con ERA eran con mayor frecuencia mujeres (32 (80%) frente a 15 (38%), p <0,001). 

La función sistólica biventricular, la relación de señal T2 y la extensión de EGE y LGE no difirieron significativamente entre los grupos. Los pacientes con ERA tenían un mapeo T1 nativo medio significativamente mayor (1078,5 (1049,0-1149,0) frente a 1041,5 (1014,0-1079,5), p = 0,003), un EVC (extracellular volume fraction) más alto (31,0 (29,0-32,0) frente a 28,0 (26,5-30,0), p = 0,003) y mapeo T2 superior (57,5 (54,0–61,0) frente a 52,0 (48,0–55,5), p = 0,001). 

En los pacientes con ERA, la distribución de la fibrosis cardíaca siguió un patrón predominantemente no isquémico, siendo los patrones isquémicos más frecuentes en aquellos sin ERA (p <0,001). 

Después de tener en cuenta la edad y las comorbilidades cardiovasculares, la mayoría de los hallazgos no se vieron afectados, mientras que solo los índices de caracterización de tejidos siguieron siendo significativos después de corregir adicionalmente por sexo. 

Los pacientes con ERA tenían un patrón de cicatriz miocárdica predominantemente no isquémico y mostraban evidencia de cambios inflamatorios / isquémicos difusos (mapeo T1- / T2 nativo elevado y valores de EVC) independientes de factores de confusión.

* Markousis-Mavrogenis G, Poulos G, Dimitroulas T, Giannakopoulou A, Mavragani C, Vartela V, Manolopoulou D, Kolovou G, Voulgari P, Sfikakis PP, Kitas GD, Mavrogeni SI. Ventricular Tachycardia Has Mainly Non-Ischaemic Substrates in Patients with Autoimmune Rheumatic Diseases and a Preserved Ejection Fraction. Diagnostics (Basel). 2021 Mar 15;11(3):519. doi: 10.3390/diagnostics11030519. PMID: 33804066; PMCID: PMC8001227.