Un nuevo método para evaluar la recuperación de la frecuencia cardíaca intrínseca en la insuficiencia cardíaca. Réplica
El Dr. Andrés R. Pérez Riera polemiza con los autores que motivaron la NOTICIA DEL DÍA de ayer.
La conclusión de estos autores me parece por lo menos arriesgada sino equivocada: Concluyen Carlston y cols que utilizando esta nueva técnica adaptada para el Holter de 24 horas, se encontró que los valores de recuperación de la frecuencia cardiaca intrínsecos se deterioraron en pacientes con IC sintomática en comparación con los sujetos normales y que mejoró significativamente la recuperación de la frecuencia cardiaca intrínseca, lo que indica una mejora en la función autonómica.
La función intrínseca del automatismo o despolarización diastólica en fase 4 de las células P del nódulo sinusal (SN) debe distinguirse del tono autonómico extrínseco vago-simpático. Esta distinción tiene importantes implicaciones terapéuticas y pronosticas. La tasa intrínseca de la regulación de la FC debe ser medida durante bloqueo autonómico farmacológico combinado – Esto refleja la verdadera función intrínseca del SN. La actividad de marcapasos de una célula se define como su capacidad para generar de forma espontánea y cíclica una señal eléctrica. Para lograr esto, el potencial de membrana de la célula SAN necesita se despolarizar lentamente hasta alcanzar un umbral específico requerido para la generación de un nuevo potencial de acción. Esta despolarización, llamada «despolarización diastólica» (DD) en fase 4, ritmicidad, o «despolarización marcapasos», resulta de una pequeña entrada neta de iones que fluye a través de la membrana celular y es la característica clave de la automaticidad cardiaca. Se produce durante la diástole al final de un potencial de acción y es responsable de desencadenar el próximo potencial de acción. Sin despolarización diastólica, el corazón simplemente sería incapaz de darnos la vida en forma teleológica como lo hace. El requisito crucial para la automaticidad rítmica es la existencia de corrientes de entrada a potenciales diastólicos y la integración dinámica sutil de los canales iónicos del sarcolema, transportadores de diversos iones. La pendiente de fase 4 en las células centrales P o nodales del nódulo sinusal determinante del automatismo, ritmicidad, o despolarización diastólica(DD) en fase 4 depende de la acción secuencial de los siguientes canales:
1) Canal if, canal activado por la hiperpolarización o canal marcapasos aumenta la tasa de impulso (“pacemaker current”). Posee un papel preponderante en la fase inicial de la pendiente 4. Es llamada también corriente “Funny”, If o IKfo corriente marcapasos “pacemaker current” . Se trata de una corriente eléctrica que comprende los canales HCN, es decir, canales marcapasos. Tales canales son partes importantes del sistema de conducción eléctrico del corazón y contribuyen en la formación del marcapasos natural. Estos “funny currents” fueron descriptos por primera vez en los años 70 en las células de Purkinje y en los miocitos del nódulo SA. Hoy sabemos que se expresan también en el Nódulo AV. Son fundamentales en el control independiente no autonómico de la frecuencia cardiaca (FC). Entre las características inusuales que justificaron el nombre de divertido “funny” está la mixta permeabilidad que poseen tanto para el Na+ cuanto para el K+ sobre la activación de hiperpolarización (cerca de -40 a -50mV), y su cinética muy lenta. Otro elemento inusual de estos canales es su activación por un doble mecanismo: voltaje dependiente (cuando está hiperpolarizado) y por el AMP cíclico (“cAMP”) o monofosfato cíclico de adenosina “Cyclic adenosine monophosphate” Este mecanismo es muy relevante por ser independiente de la actividad autonómica llevando la curva a voltajes más negativos. Los determinantes moleculares del canal If pertenecen al canal de HCN (canal de nucleótidos cíclicos activado por hiperpolarización), del que se conocen cuatro isoformas (HCN1 a HCN4). Sobre la base de su secuencia, los canales HCN se clasifican los miembros de la superfamilia de voltaje-gated K+ (Kv) y canales de GNC. Varios fármacos llamados «agentes reductores de la frecuencia cardíaca» actúan específicamente mediante la inhibición del canal If. La ibravadina es el inhibidor más específico y selectivo usado en el tratamiento farmacológico de la angina de pecho estable crónica en pacientes con ritmo sinusal que tengan una contraindicación o intolerancia a los β-bloqueantes. Estudios recientes también han indicado que la inhibición del canal If puede ser utilizado para reducir la FC de en enfermos portadores de coronariopatía con FC ≥70 lpm. Finalmente la Ivabradina se há empleado para o tratamento de insuficiência cardíaca crônica moderada a grave em indivíduos com frequência cardíaca ≥70 bpm e que toleram menos de 50% da dose alvo recomendada de agentes betabloqueadores. Mutaciones genéticas en los canales If HCN4 como mutación en un residuo altamente conservado en el CNBD HCN4 de la proteína (S672R) se asocia con bradicardia sinusal heredada. Los estudios in vitro indican que la mutación S672R provoca un desplazamiento de hiperpolarización de aproximadamente 5 mV en heterocigotos, un efecto similar al cambio de hiperpolarización causado por la estimulación parasimpática y capaz de explicar la reducción de la corriente hacia el interior durante la diástole resultando en velocidad más lenta espontánea de la pendiente en fase 4 y consecuente bradicardia intrínseca.
2) Ik (ARCH) acetylcholine-activated inward rectifying current, que produce hiperpolarización y bradicardia estimulada.
3) Canal iCa-L
4) Canales T(ICa-T) rápidos, transitorios o de minúscula conductancia “fast T Ca channels. Contribuyen a la entrada iónica en la parte final de la fase 4 del PA en el Nodo SA, región N y sistema His-Purkinje. Este canal es bloqueado en forma selectiva por el antagonista de Ca2+ mibefradil. Es insensible a los dihidropiridínicos. Aumentan la función de losICa-T la noradrenalina, el agonista a adrenérgico fenilefrina, el porcentaje de ATP extracelular y la endotelina-1.
