Una descripción general de los tratamientos para la miocardiopatía hipertrófica
La miocardiopatía hipertrófica (MCH) es una enfermedad hereditaria muy prevalente con una amplia distribución global y una tasa de prevalencia de aproximadamente el 0,2% en la población general.
La hipertrofia ventricular izquierda (HVI) causada por una mutación del sarcómero es la razón principal de la MCH.
La característica histopatológica es que la hipertrofia de los cardiomiocitos, el trastorno de los miocitos y la fibrosis miocárdica conducen a una función diastólica disminuida, obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (OTSVI) y arritmia, todo lo cual resulta en complicaciones cardíacas graves.
Anteriormente, la MCH se consideraba una enfermedad maligna casi intratable.
Con la mejora de los estándares médicos y el aumento de la conciencia sobre la MCH, en la actualidad se ha convertido en una enfermedad altamente tratable, con una disminución significativa de las tasas de mortalidad.
Sin embargo, todavía existen importantes necesidades no satisfechas en el tratamiento de la MCH.
Este artículo se basa en más de 100 referencias de las últimas cuatro décadas y resume los avances actuales en el tratamiento de la MCH.
El artículo revisó la patogénesis y los tipos, el desarrollo reciente en farmacoterapia, tratamientos invasivos y terapias génicas, así como el dilema y el desarrollo futuro de la MCH.
Con una frecuencia estimada del 0,2% en la población general, la MCH es uno de los trastornos cardiovasculares hereditarios más comunes.
La MCH generalmente se transmite a través de herencia autosómica dominante y es provocada por variaciones en los genes de la proteína sarcomérica.
Sin embargo, su heterogeneidad clínica y su diferente manifestación fenotípica aumentan la potencialidad de que variables no genéticas o ambientales puedan alterar el fenotipo de la MCH.
La MCH se define como un espesor máximo de la pared del ventrículo izquierdo (VI) de más de 15 mm, cuando no hay condiciones de carga anormales ni otros factores menores.
Los pacientes suelen sentir una menor tolerancia al ejercicio, palpitaciones cardíacas, molestias en el pecho durante el esfuerzo y disnea, principalmente debido a OTSVI, insuficiencia diastólica del VI y arritmias.
Además, el desarrollo de fibrilación auricular (FA), insuficiencia cardíaca y muerte súbita cardíaca (MSC) también se ve significativamente influenciado por ellos.
La MCH es, de hecho, la causa más frecuente de MS en personas jóvenes y pacientes que hacen ejercicio.
Anteriormente se pensaba que la MCH era una afección poco común y mortal con pocas posibilidades de curación.
En los últimos 20 años han surgido enfoques eficaces para la atención de complicaciones sustanciales de la MCH a medida que los estándares médicos han mejorado y la conciencia sobre la MCH ha aumentado.
Estos enfoques mejoran los resultados clínicos y reducen significativamente las tasas de mortalidad y morbilidad, lo que aumenta la probabilidad de que tanto los adultos como los niños vivan una vida sana y plena hasta los 70 y 90 años.
El pronóstico general para los pacientes con MCH es favorable con los tratamientos disponibles.
Sin embargo, la carga sanitaria de esta enfermedad también es muy elevada.
Este artículo resumió y analizó los métodos de tratamiento existentes para la MCH, describió brevemente las ventajas y desventajas de varios métodos de tratamiento existentes para la MCH obstructiva.
Y detalló los avances recientes en farmacoterapia, tratamientos invasivos y terapias génicas, lo que proporcionó cierta orientación e inspiración para la dirección y el desarrollo futuros de la investigación.
Aunque se han logrado avances significativos en el tratamiento de la MCH, y los métodos de tratamiento actualmente disponibles han reducido sustancialmente la mortalidad de los pacientes, los tratamientos de la formas obstructiva y no obstructiva todavía tienen importantes necesidades no cubiertas.
Todavía no existe una cura completa para la MCH.
La terapia farmacológica existente puede mejorar los síntomas clínicos y la capacidad de ejercicio de los pacientes, pero casi no hay pruebas que demuestren que pueda alterar la historia natural de los pacientes.
Para la MCH obstructiva refractaria a los fármacos, la miectomía septal y la ASA (ablación septal con alcohol) se consideran actualmente técnicas terapéuticas estándar.
Sin embargo, la miectomía septal requiere circulación extracorpórea y el AAS puede dañar la vía de conducción que se encuentra debajo del endocardio.
La FA es la arritmia más frecuente que complica la MCH.
Mantener el ritmo sinusal puede ayudar a mejorar la función diastólica, reducir el riesgo de accidente cerebrovascular y mejorar la supervivencia general.
Sin embargo, es necesario investigar más a fondo la patogénesis, la prevención, el uso clínico de fármacos y los métodos quirúrgicos de la FA en pacientes con MCH.
En los últimos años han comenzado a aparecer nuevos medicamentos y tratamientos mínimamente invasivos que tienen la posibilidad de cambiar drásticamente el panorama terapéutico.
Los inhibidores de miosina y los procedimientos mínimamente invasivos tienen grandes posibilidades.
En la actualidad, se dispone de dos inhibidores de la miosina, mavacamten y aficamten que se encuentran en varias etapas de desarrollo
Los datos de los ensayos iniciales de estas terapias indican resultados prometedores, pero se necesitan datos de seguridad y eficacia a más largo plazo.
En un estudio, los antagonistas de la epóxido hidrolasa soluble mejoraron la función diastólica cardíaca y también pueden tener aplicaciones futuras en el tratamiento de la MCH.
Las intervenciones quirúrgicas siguen desarrollándose, mientras que métodos innovadores como la ablación miocárdica por radiofrecuencia, la reparación transcatéter de la válvula mitral y la ecografía focalizada de alta intensidad pueden eventualmente proporcionar sustitutos para los pacientes con MCH obstructiva.
Para la MCH no obstructiva, la necesidad terapéutica no satisfecha es principalmente la terapia farmacológica en pacientes sintomáticos, especialmente aquellos con fisiología restrictiva y FE preservada, para retardar la progresión hacia la insuficiencia cardíaca terminal.
Ésta es la principal cuestión terapéutica a abordar en el futuro.
Se espera que la terapia génica sea una cura para la MCH desde la raíz, pero aún se encuentra en la etapa básica y quedan muchos problemas por resolver.
Por ejemplo, actualmente el AAV (por sus siglas en inglés de adeno-associated virus) se utiliza principalmente como vector para terapia génica porque es menos patógeno.
Sin embargo, en una gran proporción de pacientes, puede estimular al cuerpo a producir anticuerpos neutralizantes, lo que puede llevar al fracaso del tratamiento.
Además, las cuestiones éticas no pueden ignorarse antes de que la terapia génica entre en ensayos clínicos.
Además, algunos pacientes con MCH todavía no pueden detectar claramente los genes causantes.
Comprender los genes causantes y la patogénesis de la MCH para curarla desde la raíz del mecanismo fisiopatológico se convertirá en la dirección futura de la investigación en este campo.
Se cree que la medicina de precisión guiada por genes tendrá el potencial de tratar completamente la MCH en el futuro.
* Xu W, Zhu F, Zhang Y, Li P, Sheng Y. An overview of the treatments for hypertrophic cardiomyopathy. Front Cardiovasc Med. 2024 Jun 3;11:1387596. doi: 10.3389/fcvm.2024.1387596. PMID: 38887447; PMCID: PMC11180737.
