Uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina y desarrollo de FA en el STEMI

Autores turcos y su publicación en la Revista Medicina, de Kaunas, Lituania del 2016* dan cuenta de los resultados y efectos de la asociación entre el uso de bloqueadores del sistema renina-angiotensina y el desarrollo de fibrilación auricular intrahospitalaria en pacientes con infarto de miocardio con elevación del segmento ST. Comentaremos este artículo en la NOTICIA DEL DÍA.

Inician su texto Arslan y cols considerando que la fibrilación auricular (FA) es el tipo más común de arritmia en la práctica clínica, y su prevalencia aumenta con la edad. Estudios previos han demostrado que la prevalencia de FA es menor al 0.5% a la edad de 40-50 años y aumenta al 5% -15% a la edad de 80 años.

Asimismo recuerdan que es el tipo más común de arritmia supraventricular que ocurre después de un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI), y su prevalencia es aún mayor en pacientes ancianos con insuficiencia cardíaca y deterioro grave de la función del ventrículo izquierdo.

Se ha encontrado que las incidencias de stroke y muerte son mayores en pacientes que desarrollan FA después de IAMEST en comparación con aquellos que no la desarrollan. Algunas situaciones clínicas como la disfunción ventricular izquierda, la isquemia o el infarto auricular, el infarto del ventrículo derecho, la pericarditis y la liberación excesiva de catecolaminas pueden ser factores predisponentes para el desarrollo de esta arritmia.

Esta hiperactividad simpática causada por la liberación excesiva de catecolaminas produce un aumento en la liberación de angiotensina. La angiotensina II ejerce efectos inotrópicos, crotrópicos, contráctiles y arritmogénicos en las células cardíacas y aumenta la tensión en la pared del miocardio produciendo vasoconstricción arterial y proporciona una base para la hipertrofia ventricular izquierda y la dilatación auricular.

El infarto de miocardio es seguido por fibrosis miocárdica, y se sabe que la fibrosis intersticial es un factor importante en el desarrollo de la FA. El sistema renina angiotensina juega un papel importante en la remodelación estructural y eléctrica de la aurícula, y por lo tanto, contribuye al desarrollo de arritmia.

Las estatinas, los ácidos grasos poliinsaturados omega-3, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los bloqueadores de los receptores de la angiotensina y los antagonistas de la aldosterona se denominan terapias “upstreams” para el tratamiento de la fibrilación auricular y tienen como objetivo prevenir o demorar la remodelación después del infarto de miocardio pudiendo prevenir el desarrollo de una nueva FA (prevención primaria), o una vez establecida, demorar o evitar su tasa de recurrencia o progresión a la FA permanente (prevención secundaria).

En particular, los estudios en pacientes con infarto agudo de miocardio e insuficiencia cardíaca mostraron que los bloqueadores del sistema de la renina-angiotensina (RAS) reducen la incidencia de nueva aparición de FA. Los estudios que investigaron a pacientes tratados con cardioversión mostraron que los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina facilitan el control del ritmo y reducen la recurrencia de la FA. Otro estudio mostró que, el uso de bloqueadores RAS se asoció con una baja incidencia de FA postoperatoria. Los metanálisis de los estudios aleatorizados mostraron un menor riesgo de desarrollar una nueva aparición de FA asociada con la terapia con bloqueadores RAS.

También en estudios previos que investigaron el desarrollo de la FA después de un IM agudo, se iniciaron bloqueadores de RAS a posteriori del episodio y se exploraron para el desarrollo de FA. Sin embargo, no existen estudios en la literatura que exploraran los efectos de recibir bloqueadores RAS antes del IM en el desarrollo de FA.

Este estudio retrospectivo que se analiza incluyó a 1000 pacientes con STEMI ingresados ​​en la unidad de cuidados coronarios. Los pacientes se dividieron en grupos de acuerdo con el uso de bloqueadores RAS antes del IAM y se comparó el desarrollo de las tasas de FA. Los predictores de AF se determinaron mediante un análisis de regresión logística múltiple.

De los 1000 pacientes analizados, 247 recibieron bloqueadores de RAS y 753 no los recibieron previo a su ingreso. La incidencia global de FA fue de 7.9%. La incidencia fue similar en ambos grupos (5,7% frente a 8,6%, respectivamente, P = 0,13). Por otro lado, la tasa de FA fue menor en los pacientes en los que se administraron bloqueadores de RAS durante el curso del IAM en comparación con aquellos en los que no se administraron estos fármacos (7,2% frente a 28,6%, P <0,001).

Asimismo las estatinas son agentes pleiotrópicos que se sabe que reducen la inflamación, y se cree que desempeñan un papel clave en la remodelación auricular. Se supone que las estatinas tienen un beneficio contra las arritmias además del beneficio bien establecido de la enfermedad coronaria aterosclerótica y también se pueden usar para la prevención primaria y secundaria del desarrollo de FA. Los estudios que evalúan a los pacientes que han sufrido un infarto de miocardio y un síndrome coronario agudo han demostrado una reducción en la nueva aparición de FA con el inicio del tratamiento con estatinas. Del mismo modo que en dichos estudios, el presente de los autores turcos, encontró una reducción significativa en el desarrollo de la FA asociada con el inicio del tratamiento con estatinas en el hospital.

Estudios anteriores han demostrado que, el diámetro de la AI es un factor importante para el desarrollo de la FA. Los estudios que evaluaron pacientes con infarto de miocardio informaron una mayor incidencia de FA en relación con la ampliación del tamaño auricular; sin embargo, no establecieron el diámetro de la misma como un predictor independiente para el desarrollo de FA. El presente estudio también informa una asociación similar entre el diámetro auricular izquierdo y el desarrollo de FA, siendo que además, el diámetro fue un predictor independiente para el desarrollo de FA.

Los resultados del análisis de regresión múltiple mostraron que la administración de bloqueadores RAS o estatinas durante la hospitalización y el diámetro auricular izquierdo se asociaron con el desarrollo de FA en pacientes con STEMI.

Por lo tanto la terapia previalcon bloqueadores RAS no reduce la incidencia de FA en STEMI, un hallazgo que está en contraste con lo que se informa en los estudios previos mientras que hacerlo durante la internación en agudo  puede disminuir la tasa de AF en estos pacientes.

Con base en los hallazgos actuales, se puede sugerir el uso de bloqueadores de RAS en pacientes con alto riesgo de desarrollar FA para prevenir la FA después de un IAMEST siendo que se encontró que la iniciación de tales fármacos estaba asociada con una menor incidencia de FA.

Además, el inicio de las estatinas durante la estancia hospitalaria y el diámetro de AI parecían ser predictores independientes para el desarrollo de FA.

* Arslan A, Ozaydin M, Aksoy F, Arslan B, Bas HA, Erdogan D, Varol E, Dogan A. Association between the use of renin-angiotensin system blockers and development of in-hospital atrial fibrillation in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Medicina (Kaunas). 2016;52(2):104-9. doi: 10.1016/j.medici.2016.02.006. Epub 2016 Mar 11.