Uso del desfibrilador subcutáneo
Investigadores pertenecientes al Departamento de Investigación Clínica, al Departamento de Electrofisiología pediátrica y al Departamento de Electrofisiología del Instituto Nacional de Cardiología de la Ciudad de México publicaron en la edición de 2023 de los Archivos de Cardiología de México su experiencia con los primeros casos en el Instituto Nacional de Cardiología, incluyendo dos pacientes pediátricos con el uso del Desfibrilador subcutáneo*.
Manifiestan, introduciendo el tema que México, al igual que otros países latinoamericanos, no cuenta con registros certeros de muerte súbita cardiaca (MSC).
Como ejemplo, solo se tienen identificados y documentados 1,394 casos de manera oficial en un periodo de 17 años (1998-2014).
Aunque los desfibriladores automáticos implantables (DAI) mediante acceso venoso han demostrado disminuir en forma significativa la mortalidad en individuos con riesgo de MSC, su implante conlleva el riesgo potencial de complicaciones vasculares.
Por ello se ha diseñado un nuevo dispositivo en el cual el electrodo se implanta en forma totalmente subcutánea, sin necesidad de acceso vascular.
La seguridad y efectividad de este desfibrilador subcutáneo (DAI-SC, subcutaneous implantable cardiodefibrillator) para tratar en forma efectiva episodios de fibrilación ventricular (FV) se ha demostrado en diversos estudios.
La llegada de dicho dispositivo a México abrió una nueva oportunidad de tratamiento para la prevención primaria y secundaria de la muerte súbita en pacientes con diversas enfermedades asociadas con muerte súbita (canalopatías, miocardiopatías, etc.).
Se presentan en el documento, los cuatro primeros casos que fueron implantados en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez con un DAI-SC, incluyendo el primer implante de este tipo de dispositivo en un paciente pediátrico en América Latina.
El desfibrilador automático implantable (DAI) transvenoso es el tratamiento de elección para la prevención de muerte súbita (MS) cardiaca por arritmias ventriculares malignas.
Su uso se puede ver limitado cuando existe infección del sistema de estimulación o en población pediátrica donde representa un reto por diversas razones, incluyendo: las mínimas dimensiones del sistema venoso de los niños, la longitud de los electrodos, el tamaño del generador, así como por la complejidad anatómica en casos de cardiopatía congénita asociada.
El presente artículo tuvo por objetivo presentar la primera serie de casos de pacientes mexicanos a los cuales se les implantó un DAI subcutáneo (DAI-SC) como terapia para la prevención de MS.
Se presentan los cuatro primeros casos que fueron implantados en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez con un DAI-SC (Emblem, Boston Scientific, EE.UU.), tres de ellos eran pacientes pediátricos, incluyendo el primer implante de este tipo de dispositivo en un paciente pediátrico en América Latina.
Las técnicas de tres y dos incisiones fueron empleadas bajo anestesia general.
Se realizó el implante exitoso con técnica de tres incisiones en los dos primeros casos y con técnica de dos incisiones en los dos últimos casos.
Se corroboró el adecuado funcionamiento del dispositivo en sala, con la verificación de terapia apropiada de la fibrilación ventricular inducida mediante estimulación a 50 Hz.
No hubo complicaciones inmediatas. Un paciente presentó descargas apropiadas a los dos meses del implante.
En el seguimiento, un niño desarrolló erosión de la piel a nivel de la curva del electrodo en el esternón, sin datos de infección.
En quirófano se resecó la piel dañada, se retiraron los elementos de fijación, se realizó lavado quirúrgico y se volvió a cerrar la piel, logrando así evitar el retiro del sistema.
Conclusiones:
El DAI-SC es una terapia alternativa al DAI endovenoso y puede ser considerado de primera elección en aquellos casos que no requieran de estimulación ventricular, incluyendo pacientes pediátricos. Pueden ocurrir complicaciones cutáneas, pero no representan una amenaza como las complicaciones venosas de los DAI convencionales.
En los pacientes con un síndrome hereditario de muerte súbita el implante de un DAI es el tratamiento de elección, tanto para los sobrevivientes de un episodio de paro cardiaco no fatal como en aquellos que han tenido una taquicardia ventricular sostenida.
En el caso específico del SQTL, existen indicaciones claras respecto al implante de estos dispositivos tanto en prevención secundaria como en prevención primaria (profiláctica).
Sin embargo, a diferencia de los pacientes con cardiopatía isquémica o aquellos con alguna miocardiopatía, los pacientes con SQTL generalmente son más jóvenes y activos, por lo que es más probable que presenten alguna complicación relacionada con el dispositivo durante el transcurso de su vida, incluidos choques inapropiados y problemas relacionados con los electrodos endocárdicos.
Por ello, para muchos de estos pacientes que no requieren estimulación ventricular («marcapaseo»), un DAI-SC puede ser una muy buena opción.
Para intentar evitar las posibles complicaciones del acceso vascular se diseñó un nuevo dispositivo cuyo electrodo se implantan en forma totalmente subcutánea y que se conoce como DAI-SC.
El generador se coloca en una bolsa submuscular, entre los músculos serrato mayor y dorsal ancho.
En este artículo se presentan los cuatro primeros casos de implante de estos equipos en el Instituto Nacional de Cardiología Ignacio Chávez, incluyendo el caso del primer implante de un DAI-SC en un paciente pediátrico en América Latina (marzo 2018), en un niño con SQTL.
Existe poca experiencia en el uso de estos dispositivos en este grupo de pacientes.
Rudic et al. informaron una serie de pacientes con síndromes hereditarios de muerte súbita tratados con un DAI-SC, incluyendo seis pacientes con SQTL.
El sistema DAI-SC demostró ser seguro y efectivo para detectar y terminar arritmias ventriculares potencialmente fatales en diversas enfermedades de canales iónicos, por lo que lo recomiendan como una alternativa confiable al DAI convencional transvenoso para la prevención secundaria y primaria de la MSC.
Sin embargo, el uso del DAI-SC ha generado algunas dudas en pacientes pediátricos (menores de 18 años).
Silvetti et al. informaron la serie más grande al respecto con 15 pacientes.
El procedimiento fue exitoso y libre de complicaciones en todos los pacientes y el DAI-SC fue efectivo para terminar la FV inducida durante el implante en todos los casos.
Sin embargo, la tasa de complicaciones relacionadas con el dispositivo durante el seguimiento no fue despreciable.
Durante una mediana de seguimiento de 12 meses, cuatro pacientes (27%) tuvieron complicaciones relacionadas con el dispositivo; en tres pacientes (20% del total) estas complicaciones provocaron incluso la retirada del sistema.
Para fines de comparación, las complicaciones relacionadas con el DAI-SC en sujetos adultos se han informado en otras series en un 11% en un seguimiento a tres años, llevando a la extracción del dispositivo en tanto solo el 1.7% de los pacientes.
Silvetti et al. señalaron que tres de las cuatro complicaciones que requirieron intervención quirúrgica fueron erosiones cutáneas en la incisión paraesternal superior.
Como todas las complicaciones ocurrieron en el grupo de pacientes en los que se había realizado el implante mediante la técnica de tres incisiones, sugieren que tal vez se deberían realizar los implantes en este grupo etario con la técnica de dos incisiones.
Debido al gran tamaño de la onda R y onda T en pacientes con miocardiopatía hipertrófica existe controversia en la idoneidad de este abordaje para estos pacientes.
Maurizi et al. encontraron que el 16% de ellos no tenían un vector adecuado (la elegibilidad del vector es definida por uno o más vectores apropiados).
Para lograr este favorable escrutinio, se ha visto necesario, como en el último caso de esta serie, el implante del electrodo en el lado derecho del esternón.
Por otro lado, la hipertrofia representa un factor limitante en algunas ocasiones para la habilidad del aparato de revertir una FV de manera precisa.
Maurizi et al. reportaron la terminación de episodios de FV mediante un choque de 65 J durante el implante agudo en 49 pacientes de 50, con diagnóstico de MCH.
En una publicación por un panel de expertos de Francia, se consideró que en pacientes con MCH con indicación de implante de DAI, el DAI-SC es la mejor opción terapéutica, incluso en casos con taquicardia ventricular no sostenida documentada previa al implante.
Knops et al. llevaron a cabo un ensayo clínico de no inferioridad en 849 pacientes con indicación de implante de desfibrilador que no requerían estimulación.
Fueron asignados a recibir de manera aleatoria DAI-SC o DAI-TV (transvenoso).
En una mediana de seguimiento de 49.1 meses, no hubo diferencias significativas en complicaciones relacionadas con el dispositivo, choques apropiados o inapropiados.
Estos resultados que confirman que el DAI-SC es un dispositivo no inferior al DAI-TV en pacientes sin indicación de estimulación ventricular.
La prueba de eficacia de desfibrilación se realiza sistemáticamente durante el procedimiento tras el implante del DAI-SC, siendo recomendación clase I en el documento de consenso de HRS/EHRA/APHRS/SOLAECE.
Los mejores predictores para una falla en la desfibrilación son: posición subóptima del electrodo o dispositivo, índice de masa corporal e incremento de la impedancia del alto voltaje, esto podría ser secundario a una posición subóptima del electrodo o dispositivo.
En los últimos años se ha desarrollado una prueba para poder predecir la eficacia de la desfibrilación, el «score PRAETORIAN de 3 pasos».
El primer paso consiste en determinar la cantidad de tejido graso entre el coil o «bobina» y el esternón en una placa radiográfica de tórax lateral.
El segundo paso, determinar la posición del DAI-SC en relación con la línea media en la misma proyección radiológica.
El tercer paso, valorar la cantidad de tejido graso entre el dispositivo y la pared torácica.
La validación de la prueba inició en 2018 mediante un ensayo clínico aleatorizado prospectivo (Praetorian DFT), diseñado para evaluar la necesidad de una prueba de desfibrilación postimplante de DAI-SC en aquellos casos con buena posición del dispositivo.
En conclusión, el DAI-SC es una alternativa válida al sistema convencional de cardiodesfibrilador endovenoso en aquellos pacientes que no requieren estimulación cardiaca ni terapia antitaquicardia.
Son de especial utilidad en el campo de la cardiología pediátrica o en pacientes con complicaciones por electrodos endovasculares.
Sus dos principales beneficios son la disminución de la exposición a fluoroscopia durante el implante y la preservación de los accesos vasculares.
* Márquez-Murillo MF, Chávez-Gutiérrez CA, Díaz-Tostado S, Bustillos-García G, Gómez-Flores J, Nava-Townsend S. Use of subcutaneous cardioverter-defibrillator. First cases reported from National Institute of Cardiology Ignacio Chávez-Mexico. Arch Cardiol Mex. 2023;93(3):276-283. English. doi: 10.24875/ACM.22000061. PMID: 37553114; PMCID: PMC10406479.
