Uso precoz de sacubitrilo/valsartán en insuficiencia cardiaca de reciente comienzo con fracción de eyección reducida
Investigadores coreanos pertenecientes al Departamento de Cardiología de la Facultad de Medicina e Instituto de Ciencias Médicas de la Universidad de Keimyung, Daegu, de la División de Cardiología del Departamento de Medicina Interna del Hospital St. Mary de Seúl y de la Facultad de Medicina de la Universidad Católica de Corea, publicaron en la edición del 28 de abril de 2022 del ESC Heart Failure los resultados de su observación acerca de los los beneficios del uso más temprano de sacubitrilo/valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca de reciente comienzo con fracción de eyección reducida*.
Señalan, introduciéndose en el tema que la insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección reducida (ICFEr o HFrEF por sus siglas en inglés) es un síndrome clínico complejo y progresivo asociado con altas tasas de mortalidad y rehospitalización, capacidad funcional disminuida, calidad de vida reducida y una carga socioeconómica sustancial; su mortalidad al año alcanza el 20% y la mortalidad a los 5 años alcanza el 53-67% tras el diagnóstico.
La prevalencia de HFrEF continúa aumentando a pesar de los avances en las modalidades terapéuticas para las enfermedades cardiovasculares y debido al envejecimiento de la población.
Actualmente, la incidencia de IC en todo el mundo parece ser del 1 al 2% de los adultos.
Sin embargo, en los últimos años, se ha demostrado que el nuevo compuesto sacubitrilo/valsartán (Sac/Val), un inhibidor de la neprilisina del receptor de angiotensina (ARNI), es seguro y eficaz en el tratamiento de pacientes con HFrEF.
Los resultados iniciales del ensayo Comparación prospectiva de ARNI con ACEI para determinar el impacto en la mortalidad y morbilidad global en insuficiencia cardíaca (PARADIGM-HF) mostraron que Sac/Val es más eficaz que el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ACEi) para reducir el riesgo de Hospitalización por IC y muerte cardiaca en un 20% en pacientes ambulatorios con ICFEr.
Además, el estudio Comparation of Sacubitril-Valsartan versus Enalapril on Effect on NT-proBNP inpatients Stabilized from an Acute Heart Failure Episode (PIONEER-HF) demostró que después de la estabilización de la IC aguda descompensada, el uso hospitalario de Sac/ Val redujo significativamente los marcadores de péptido natriurético tipo B N-terminal pro (NT-proBNP) en comparación con el uso hospitalario de enalapril, ACEi (Inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.)
Tras cambiar de enalapril a Sac/Val, los niveles de NT-proBNP del grupo al que se administró previamente enalapril mejoraron y se observaron niveles finales similares en ambos grupos.
Además, Sac/Val se ha asociado con la remodelación cardíaca inversa con una mejora de la función sistólica del ventrículo izquierdo (VI) y una rápida reducción de los niveles de NT-proBNP.
Sin embargo, los beneficios clínicos del uso temprano de Sac/Val versus el uso posterior de Sac/Val después del alta no han sido bien establecidos.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar los beneficios del uso más temprano de Sac/Val (<3 meses) en comparación con su uso posterior (≥3 meses) en términos de resultados clínicos, incluida la muerte cardíaca o la hospitalización por IC, y la remodelación cardíaca inversa.
El efecto de sacubitrilo/valsartán en la remodelación cardíaca y el beneficio del uso más temprano de sacubitrilo/valsartán
Fueron evaluados los resultados clínicos y la trayectoria del remodelado cardíaco inverso según el momento de uso de sacubitrilo/valsartán (Sac/Val) en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) con fracción de eyección reducida (ICFEr).
Se incluyeron para ello retrospectivamente pacientes con ICFER de reciente comienzo que usaron Sac/Val entre junio de 2017 y octubre de 2019.
Los pacientes se agruparon en el grupo de uso más temprano (inicio de Sac/Val < 3 meses después del primer diagnóstico de HFrEF) y el grupo de uso tardío (inicio de Sac/Val ≥ 3 meses después del primer diagnóstico de HFrEF).
El resultado primario fue una combinación de hospitalización por IC y muerte cardíaca.
Los resultados secundarios fueron hospitalización por IC, muerte cardíaca, muerte por todas las causas, arritmia ventricular significativa (taquicardia ventricular o fibrilación ventricular) y evidencia ecocardiográfica de remodelado cardíaco inverso, incluido el cambio de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) durante el seguimiento.
Entre los 115 pacientes inscritos, 67 se clasificaron en el grupo de uso anterior y 48 se clasificaron en el grupo de uso tardío.
El período medio de diagnóstico de HFrEF para el uso de Sac/Val fue de 52,1 ± 14,3 días en el grupo de uso más temprano y de 201,8 ± 127,3 días en el grupo de uso tardío.
Durante la mediana de seguimiento de 721 días, el resultado primario ocurrió en 21 pacientes (18,3 %). El grupo de uso temprano experimentó un resultado primario significativamente menor que el grupo de uso tardío (10,4 % frente a 29,2 %,P = 0,010).
La curva de supervivencia de Kaplan-Meier mostró una mejor supervivencia libre de eventos en el grupo de uso temprano que en el grupo de uso tardío (rango logarítmico = 0,017).
No hubo diferencias significativas en muerte cardíaca, muerte por cualquier causa y arritmia ventricular entre dos grupos (1,5 % frente a 2,1 %, P = 0,811; 1,5 % frente a 4,2 %, P = 0,375; 3,0 % frente a 0 %, P = 0,227, respectivamente).
A pesar de una FEVI inicial significativamente más baja en el grupo de uso más temprano (21,3 ± 6,4 % frente a 24,8 ± 7,9 %, P = 0,012), se observó un aumento prominente temprano de la FEVI antes de los 6 meses (35,2 ± 11,9 % frente a 27,8 ± 8,8 % , pag = 0,007).
Una mejora tardía de la FEVI en el grupo de uso tardío resultó en una FEVI similar en el último seguimiento en ambos grupos (40,7 ± 13,4 % frente a 39,4 ± 10,9 %, P = 0,686).
Aunque la trayectoria de la remodelación del ventrículo izquierdo mostró un patrón similar en dos grupos, la remodelación inversa de la aurícula izquierda (LA) fue menos prominente en el grupo de uso tardío durante el período de seguimiento (índice de volumen final de la LA: 43,6 ± 14,3 ml/m 2 vs. 55,2 ± 17,1 ml/m 2 , P = 0,011).
En pacientes con HFrEF, Sac/Val ha demostrado los beneficios de la remodelación cardíaca inversa con una disminución en los niveles de NT-proBNP.
Un estudio previo informó una fuerte asociación entre el cambio de NT-proBNP y la posterior remodelación cardíaca inversa.
Los metaanálisis también han demostrado el beneficio de Sac/Val en la remodelación inversa cardíaca y la mejora de la función sistólica del VI.
Se observó una mejora temprana y significativa de la función sistólica en el grupo de uso anterior con reducción del tamaño de la cámara del VI.
El grupo de uso tardío mostró una mejoría tardía; sin embargo, la diferencia en FE entre los dos grupos disminuyó después de 6 meses y casi se niveló después de 18 meses. Las dimensiones telediastólica y telesistólica del VI también mostraron tendencias similares.
Sin embargo, LAVI (Left Atrial Volume Index – Índice de volumen de la aurícula izquierda) mostró una diferencia significativa entre los dos grupos a lo largo del período de seguimiento, y no se observó un fenómeno de «puesta al día posterior», donde las diferencias entre los grupos disminuyen después del uso a largo plazo de Sac/Val.
A diferencia de la remodelación ventricular, la disminución de LAVI fue más prominente en el grupo de uso anterior, lo que sugiere una consecuencia a largo plazo del deterioro de la función diastólica.
En pacientes con HFrEF de reciente comienzo, la optimización más temprana de los medicamentos, incluido Sac/Val, podría proporcionar un beneficio más temprano y prolongado en la función diastólica.
Debe considerarse que otros mecanismos complejos podrían afectar la función diastólica y los parámetros ecocardiográficos relacionados; por lo tanto, es necesario un enfoque integral para el manejo de las comorbilidades en la terapia de HFrEF.
Se necesitan más estudios para investigar el efecto del uso temprano de Sac/Val en la disfunción diastólica.
Las guías de IC tienen recomendaciones Clase I en cuanto al uso de dosis adecuadas de la medicación óptima. Sin embargo, es sustancial el alta hospitalaria sin uso suficiente del medicamento por diversos factores (factor paciente y factor médico).
En tales casos, se deben realizar controles de rutina y continuar con la terapia médica óptima individualizada.
Según los hallazgos del estudio, es importante iniciar Sac/Val lo antes posible, incluso en pacientes con insuficiencia cardíaca que fueron dados de alta del hospital sin su uso.
Entre los parámetros relevantes del resultado primario, se realizó un análisis multivariado para evaluar los predictores independientes de los resultados clínicos. La etiología de la cardiopatía isquémica, la no utilización de betabloqueantes y espironolactona y el uso tardío de Sac/Val fueron predictores independientes de muerte cardiaca y hospitalización por IC.
Hasta donde es conocido, este es el primer estudio que evalúa el beneficio del uso más temprano de Sac/Val en los resultados clínicos y la remodelación cardíaca inversa en pacientes con HFrEF de reciente comienzo. Sin embargo, este estudio tuvo ciertas limitaciones.
Primero, este es un estudio retrospectivo con un pequeño número de inclusiones. Debido a la naturaleza retrospectiva de este estudio, existen limitaciones inherentes.
Las características iniciales entre los dos grupos fueron diferentes; por lo tanto, se realizó un análisis de regresión de Cox para evaluar los predictores independientes del resultado primario y cuánto influyen.
El uso tardío de Sac/Val se asoció de forma independiente con peores resultados en pacientes con cardiopatía isquémica y no uso de betabloqueantes o espironolactona.
En segundo lugar, pueden existir factores de confusión no medidos, que podrían influir en el momento de la prescripción y los resultados. El momento del uso de Sac/Val se determinó según el criterio del médico. Los pacientes frágiles de mayor edad, con un índice de masa corporal más bajo y con ERC tenían más probabilidades de recibir Sac/Val más adelante.
Para superar esta limitación, se realizó un análisis de regresión de Cox. El uso de Sac/Val fue el predictor independiente entre las variables que mostraron significación en el análisis univariado.
En tercer lugar, el momento de la ecocardiografía de seguimiento no se controló y se realizó a discreción del médico. Sin embargo, no hubo diferencia significativa en el número de procedimientos de ecocardiografía realizados en cada período entre los dos grupos.
Cpmp conclusiones los autores sostienen que en pacientes con HFrEF de novo, el uso más temprano de Sac/Val se asocia con una reducción de los eventos clínicos y una mejoría más temprana de la función sistólica del VI.
Se observó una mejora tardía de la FEVI después del inicio de Sac/Val en el grupo de uso tardío.
Por lo tanto, se debe enfatizar el uso más temprano de Sac/Val después de la estabilización de los síntomas de IC para reducir los eventos clínicos adversos y lograr una remodelación inversa del VI más temprana, así como un efecto prolongado en la remodelación inversa de la AI, lo que implica la preservación de la función diastólica.
* Oh JH, Lee JM, Lee HJ, Hwang J, Lee CH, Cho YK, Park HS, Yoon HJ, Chung JW, Kim H, Nam CW, Han S, Hur SH, Youn JC, Kim IC. The benefits of the earlier use of sacubitril/valsartan in de novo heart failure with reduced ejection fraction patients. ESC Heart Fail. 2022 Apr 28. doi: 10.1002/ehf2.13940. Epub ahead of print. PMID: 35484930.
