Utilidad de la telemedicina en la insuficiencia cardíaca durante la pandemia de COVID-19

Dos destacados editorialistas en el campo de la Enfermería son los firmantes de un relevante texto publicado en la edición noviembre diciembre de 2020 del Heart & Lung, que abordó la cuestión de la Telemedicina en la insuficiencia cardíaca durante la pandemia de COVID-19 que acompañaron de la pregunta ¿gusta, encanta o la pierdes? y sugieren algunas estrategias a seguir durante la visita de telemedicina para que la misma cumpla su propósito y brinde resultados óptimos tanto para el médico como para el paciente.*

Señalan los autores que la aparición de la enfermedad por coronavirus 2019 (COVID-19) llevó al distanciamiento social y a las recomendaciones de quedarse en casa para frenar el aumento de casos. 

Muchos hospitales y servicios médicos ambulatorios interrumpieron abruptamente los servicios de atención habituales para participar en el distanciamiento social y prepararse para las admisiones en cuidados intensivos. La desaceleración de los servicios en el consultorio significó que los pacientes con insuficiencia cardíaca crónica (IC) necesitaran encontrar nuevas formas de comunicarse y ser tratados, ya que hasta el 90% de ellos tienen síntomas y, en cualquier momento, más del 30% tienen síntomas de clase funcional III o IV. 

Independientemente de si la IC que cursa el paciente lo es con fracción de eyección del ventrículo izquierdo reducida o preservada o si el estado actual está descompensado o compensado, es habitual y necesario mantener un estrecho seguimiento.

Parece un fenómeno natural que una consecuencia positiva no intencionada de los cambios ambientales de COVID-19 sea mantener interacciones con los pacientes que utilizan métodos de salud a distancia no invasivos. 

Antes de que COVID-19 se hiciera prominente, los médicos y los investigadores usaban y examinaban estrategias de telemedicina para conocer mejor a los pacientes en sus comunidades. 

Por ejemplo, la telemedicina se ha utilizado para detectar la falta de adherencia a la medicación y para facilitar las modificaciones del estilo de vida de autocuidado y las decisiones clínicas. Quizás, en nuestras latitudes su utilización estuviera infravalorada.

Aunque las innovaciones en la telemedicina han estado en curso, el uso fue principalmente un complemento de las visitas al consultorio. La cobertura mejorada incluye telecomunicaciones bidireccionales interactivas en tiempo real que pueden ser de audio o video.

Existen muchas plataformas para las telecomunicaciones por video que están disponibles en teléfonos inteligentes y computadoras. 

En la era de COVID-19, los beneficios de la telemedicina incluyen el acceso a los médicos, por parte de receptor de asesoramiento, la posibilidad de inclusión de los cuidadores familiares y las respuestas a preguntas médicas, generales y relacionadas con la pandemia, como por ejemplo podría ser el valor agregado que pudieran tener medicamentos del sistema renina-angiotensina. 

Sin embargo, los desafíos deben discutirse mejor para que el acceso, la participación y las innovaciones personalizadas puedan conducir a la mejora de los servicios y, potencialmente, a los resultados a obtener por parte de los pacientes.

Los desafíos con la telemedicina por video ocurren por muchas razones. Es posible que los pacientes que tienen acceso no sepan cómo utilizar las funciones de su computadora o teléfono para respaldarlas. 

Si usa un teléfono, la comunicación cara a cara puede resultar difícil. Si los pacientes sostienen su teléfono para mejorar la interacción cara a cara, el movimiento puede distraerlos. 

Es fácil completar una evaluación subjetiva, ya que los médicos simplemente necesitan aprender el arte de hacer preguntas que no permitan sólo respuestas de sí o no. 

En lugar de preguntar a los pacientes si están siguiendo su dieta baja en sodio, la pregunta debe reformularse para pedirles a los pacientes que describan lo que comieron el día anterior. Sin embargo, es posible que los pacientes no deseen brindar información cuando haya otras personas cerca en el hogar. 

Algunos datos objetivos deberían ser fáciles de capturar, pero los pacientes pueden no anticipar que los médicos querrán lecturas de presión arterial, pulso y peso, por lo cuál simplemente ello debiera ser solicitado en visitas previas. 

No es raro recibir respuestas como «mi peso no ha cambiado» o «han pasado meses desde que me tomé la presión arterial, no sé dónde está el equipo». Cuando los pacientes no se adhieren al plan de manejo sugerido, es más probable que den respuestas breves o cambien de tema. Depende de los médicos hacer más preguntas después de volver a encarrilar la discusión. Es posible que los médicos no puedan ver los matices de las expresiones faciales y que los miembros de la familia no estén en la pantalla y no puedan dar pistas que compartan en las visitas al consultorio en persona.

Un examen de video puede tener menos éxito. Por ejemplo, cuando se les pide a los pacientes que hagan visibles su cuello o tobillos, pueden sentirse incómodos al perder el contacto visual o no saber cómo maniobrar la cabeza o los pies para satisfacer las necesidades del médico. 

Si los pacientes están usando un jersey de cuello alto o si no están preparados para quitarse los calcetines y los zapatos, se pierde tiempo esperando que se den esos pasos. Los médicos pueden sentirse incómodos al documentar sus hallazgos si creen que los datos que han recibido, o sus juicios clínicos, se basan en datos poco confiables. 

Puede ser que la telemedicina funcione mejor cuando los pacientes son expertos en tecnología de computadoras o teléfonos inteligentes y cuando los pacientes y sus médicos de telemedicina tienen relaciones de larga data y en persona han tenido experiencias de exploración física para que las respuestas puedan identificarse fácilmente.

Además, los resultados de la telemedicina pueden mejorarse mediante las medidas de resultado informadas por el paciente, como un cuestionario de calidad de vida válido y confiable.

Los desafíos abundan cuando los médicos realizan visitas de telemedicina por teléfono sin capacidad de video. 

Los pacientes generalmente se sienten cómodos hablando de sus necesidades y los médicos pueden discutir fácilmente planes de manejo sencillos por teléfono; por ejemplo, titulación ascendente de la medicación de la IC en pacientes con estado estable. 

Dado que no existe una exposición cara a cara, es imperativo que los médicos estén preparados para hacer preguntas basadas en las condiciones comórbidas cuando los pacientes tienen síntomas de empeoramiento de la IC. 

Por ejemplo, si un paciente con IC y fracción de eyección reducida y asma tiene disnea de esfuerzo moderada, las preguntas que distinguen las 2 condiciones facilitarán un plan de manejo óptimo. 

Los médicos también deben comprender los cambios en las actividades de vida independiente de los pacientes. Los pacientes pueden no estar en condiciones de permanecer en interiores (si temen contraer COVID-19), especialmente si se aíslan por sí mismos con miembros de la familia en casas pequeñas o pueden estar seleccionando alimentos básicos cuando compran alimentos (leche, pan, cereales y sopa), muchos de los cuales podrían aumentar la ingesta de sodio y provocar descompensación. Por lo tanto, las discusiones de la vida diaria y la toma de decisiones compartida deben incluir opciones de dieta baja en sodio, adherencia al plan de medicación y actividad física.

Por último, los desafíos que afectan a cualquier forma de visitas de telemedicina incluyen síntomas debidos a la ansiedad o afecciones médicas agudas no relacionadas con la IC que requieren pruebas adicionales y comodidad al aumentar la titulación de los medicamentos cuando los electrolitos séricos no se pueden controlar fácilmente. 

Para los pacientes que no han sido diagnosticados recientemente y que toman medicamentos por primera vez, la titulación ascendentese puede completar de manera segura cuando se plantean preguntas importantes relacionadas con eventos adversos.

Se necesitan investigaciones futuras orientadas a generar protocolos de calidad ya sea en las telecomunicación por video y las visitas telefónicas. 

Los profesionales deben comprender mejor los problemas técnicos desde la perspectiva del paciente, de modo que se pueda mejorar la planificación previa de la visita. Los hallazgos de la investigación y la evaluación de la calidad pueden ayudar a las organizaciones y a los proveedores de software de telemedicina a comprender las características necesarias que promueven servicios óptimos. 

El uso de medidas de resultado informadas por el paciente será más importante. A través de la investigación, podemos aprender qué herramientas son fáciles de implementar y responder para los pacientes y para que los proveedores de atención médica califiquen. Las herramientas que brindan resultados que son consistentes con una evaluación o resultado objetivo (válido) y brindan hallazgos consistentes en diferentes situaciones (confiables) serán complementos importantes durante una visita de telemedicina por video o teléfono y en la toma de decisiones. 

También se necesita saber si los resultados de las medidas de resultado específicas informadas por el paciente pueden reemplazar los datos de los biomarcadores de manera de limitar la necesidad de visitas al centro de atención médica para pruebas de laboratorio u otras.

A través de la investigación, será importante conocer el número ideal o la proporción de visitas virtuales frente a visitas en persona, dado que los pacientes pueden preferir las visitas virtuales una vez que comienzan. 

¿Con qué frecuencia se necesita un examen objetivo en pacientes en NYHA FC III o IV? ¿Qué pruebas complementarias se necesitan (y con qué frecuencia deben obtenerse) para complementar las visitas virtuales? ¿Qué dispositivos o procedimientos disponibles externamente proporcionarán datos objetivos valiosos que aumenten la evaluación telefónica subjetiva? 

Por ejemplo, un dispositivo que proyecta la intensidad de los ruidos cardíacos S1 podría proporcionar evidencia de un empeoramiento de la función cardíaca y un nuevo ruido cardíaco S3 podría corroborar hipervolemia, posiblemente incluso antes de que los pacientes reconozcan que tienen un estado nuevo o que empeora. 

Si se va a adoptar la telemedicina, también se debe adoptar el autocuidado dirigido por el paciente. Los pacientes deben comprender que tienen el control de su salud. A través de los hallazgos de la investigación, se deben desarrollar acciones o pasos de manejo dirigidos al paciente que sean seguros y efectivos para mejorar la salud cuando los síntomas emergen o empeoran. 

Estos son solo algunos ejemplos de posibles investigaciones. En última instancia, las nuevas investigaciones que involucran avances en tecnología, técnicas de autoevaluación y planes de acción cuando los signos y síntomas empeoran pueden conducir a terapias médicas optimizadas, especialmente entre pacientes que ya están en terapias médicas dirigidas por las guías.

La telecomunicación por video y la telemedicina están aquí para quedarse para algunos pacientes que aprecian permanecer en su comunidad para recibir atención. 

Además, las nuevas innovaciones facilitarán la obtención de información objetiva también sobre el examen físico. 

Mientras tanto, los médicos deben aprender nuevos trucos para obtener resultados confiables tanto de las videotelecomunicaciones como de las visitas telefónicas y comprender que las visitas pueden ser más largas, según la profundidad y amplitud de las preguntas que se les hacen a los pacientes y las preguntas que los pacientes hacen durante las visitas.

* Albert NM, Prasun MA. Telemedicine in Heart Failure during COVID-19: Like it, Love It or Lose It? Heart Lung. 2020 Nov-Dec;49(6):A11-A12. doi: 10.1016/j.hrtlng.2020.10.014. PMID: 33190750; PMCID: PMC7660969.