Utilización de un tubo laríngeo en el paro cardíaco extrahospitalario
La NOTICIA DE LAHRS se basará hoy en el comentario de un Comunicado de Prensa dado a conocer el 28 de agosto por el NIH (National Institute of Health) de EEUU* que en el propio título otorgado a la noticia comentó que más pacientes sobreviven un episodio de MS con una nueva técnica utilizada por los servicios médicos de emergencias (EMS por sus siglas en inglés) basado en un cambio en el uso del tubo de respiración.
El estudio en el que se fundamenta la información fue financiado por el NIH y fue publicado en el JAMA**. La traducción del título del paper es Efecto de una estrategia de inserción inicial del tubo laríngeo versus intubación endotraqueal en la supervivencia de 72 horas en adultos con paro cardíaco extrahospitalario.
La importancia de los resultados que se comentarán para los médicos cardiólogos y electrofisiólogos como los que integran LAHRS es que suelen tener a su cargo la instrucción de médicos y paramédicos en maniobras de RCP para el tratamiento de la MS acaecida en el ámbito extrahospitalario.
Se trata de un ensayo clínico aleatorizado que mostró que un simple cambio en el tipo del tubo de respiración utilizado para reanimar a pacientes con paro cardíaco súbito puede mejorar significativamente las probabilidades de supervivencia y salvar miles de vidas.
Los autores parten de comentar que más del 90 por ciento de los estadounidenses que sufren un paro cardíaco repentino mueren antes, o poco después, de llegar a un hospital.
El paro cardiorrespiratorio extrahospitalario (OHCA por sus siglas en inglés) afecta a más de 350000 adultos en los Estados Unidos cada año, con menos del 10% sobreviviendo al alta hospitalaria en 2016.
En los Estados Unidos y países con sistemas avanzados de servicios médicos de emergencia (EMS), los paramédicos comúnmente realizan la intubación endotraqueal (IET) en pacientes con paro cardíaco para proporcionar un conducto directo a los pulmones, facilitar la oxigenación controlada y proteger los pulmones de la aspiración del vómito.
ETI (por sus siglas en inglés) juega un papel central pero controvertido en la atención contemporánea de EMS.
Hace más de 30 años, ETI se convirtió en una práctica paramédica estándar de los EE. UU y también en nuestro ambiente asistencial, bajo la suposición de que mejoraría los resultados de OHCA.
Sin embargo, numerosos estudios han resaltado los desafíos de la ETI paramédica, que incluyen tasas significativas de extrapolación o desplazamiento de los tubos endotraqueales, necesidad de intentos múltiples de ETI e insuficiencia de inserción de los mismos.
La ETI también se ha asociado con hiperventilación iatrogénica e interrupciones de la compresión torácica.
Además, las oportunidades para el entrenamiento de intubación y el mantenimiento de habilidades son limitadas en los Estados Unidos, con muchos paramédicos realizando anualmente solo 1 procedimiento en vivo.
Las alternativas a ETI incluyen dispositivos de vía aérea supraglóticos (SGA por sus siglas en inglés) que incluyen la vía aérea con máscara laríngea, el combitubo esofágico-traqueal, el i-gel y el tubo laríngeo (LT por sus siglas en inglés).
En comparación con ETI, la inserción SGA de un LT es rápida, simple y requiere menos capacitación, mientras que ofrece características ventilatorias similares a ETI.
Si bien tradicionalmente se reservaron para el uso de contingencia en caso de esfuerzos fallidos de ETI, muchas agencias de EMS han incorporado la inserción SGA como el principal método de ventilación durante la reanimación de un OHCA. Sin embargo, múltiples estudios observacionales informaron mejores resultados asociados con ETI en comparación con SGAs.
Hasta la fecha, pocos ensayos clínicos aleatorizados habían comparado ETI con otras técnicas de vías respiratorias en estas situaciones.
Con estas consideraciones el Resuscitation Outcomes Consortium Pragmatic Airway Resuscitation Trial (PART) comparó la efectividad y los resultados de LT inicial y ETI en adultos con OHCA con el objetivo de analizar ambas estrategias.e
A tales efectos se diseñó, un ensayo clínico multicéntrico que involucró a las agencias de EMS del Resuscitation Outcomes Consortium.
El ensayo incluyó a 3004 adultos con OHCA y la necesidad anticipada para el manejo avanzado de la vía aérea inscritos desde el 1 de diciembre de 2015 hasta el 4 de noviembre de 2017.
Veintisiete agencias EMS fueron aleatorizadas en 13 grupos a la estrategia inicial de manejo de la vía aérea con LT (n = 1505 pacientes) o ETI (n = 1499 pacientes), con un cruce a la estrategia alternativa en intervalos de 3 a 5 meses.
El resultado primario fue comparar la supervivencia a las 72 horas. Los resultados secundarios incluyeron el retorno de la circulación espontánea, la supervivencia al alta hospitalaria, el estado neurológico favorable al alta hospitalaria (puntuación de la escala de Rankin modificada ≤3) y los eventos adversos clave.
Entre 3004 pacientes incluidos (mediana [rango intercuartílico] de edad, 64 [53-76] años, 1829 [60,9%] hombres), 3000 se incluyeron en el análisis primario.
Las tasas de éxito inicial de la vía aérea fueron 90,3% con LT y 51,6% con ETI.
La supervivencia a las setenta y dos horas fue del 18,3% en el grupo LT, frente al 15,4% en el grupo ETI (diferencia ajustada, 2,9% [IC 95%, 0,2% -5,6%]; p = 0,04).
Los resultados secundarios en el grupo LT versus grupo ETI fueron el retorno de la circulación espontánea (27,9% vs 24,3%, diferencia ajustada, 3,6% [IC 95%, 0,3% -6,8%], p = 0,03); supervivencia hospitalaria (10.8% vs 8.1%, diferencia ajustada, 2.7% [IC 95%, 0.6% -4.8%]; P = .01); y estado neurológico favorable al alta (7,1% frente a 5,0%, diferencia ajustada, 2,1% [IC 95%, 0,3% -3,8%], p = 0,02).
No hubo diferencias significativas en la lesión orofaríngea o hipofaríngea (0,2% frente a 0,3%), hinchazón de las vías respiratorias (1,1% frente a 1,0%) o neumonía o neumonitis (26,1% frente a 22,3%).
Por lo tanto entre los adultos con OHCA, una estrategia de inserción inicial de LT se asoció con una supervivencia significativamente mayor de 72 horas en comparación con una estrategia de ETI.
Estos hallazgos sugieren que la inserción de LT puede considerarse como una estrategia de manejo inicial de la vía aérea en pacientes con OHCA, pero las limitaciones del diseño pragmático, el establecimiento de la práctica y las características de rendimiento de ETI sugieren que se requiere más investigación.
* More patients survive sudden cardiac arrest with new EMS technique, NIH. News releases. https://www.nih.gov/news-events/news-releases/more-patients-survive-sudden-cardiac-arrest-new-ems-technique
** Wang HE, Schmicker RH, Daya MR, et al. Effect of a Strategy of Initial Laryngeal Tube Insertion vs Endotracheal Intubation on 72-Hour Survival in Adults With Out-of-Hospital Cardiac ArrestA Randomized Clinical Trial. JAMA. 2018;320(8):769–778. doi:10.1001/jama.2018.7044
