26.04.2018

Valor del registro ambulatorio de la presión arterial

La NOTICIA DEL DÍA hoy se ocupará de comentar un Editorial reciente publicado en el NEJM de este mes de abril referente al valor del registro ambulatorio de la presión arterial*.

RR Townsend de la Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Philadelphia comienza su reflexión señalando que la monitorización ambulatoria de la presión arterial proporciona la mejor confirmación de la presencia de hipertensión detectada en el consultorio médico.

Una revisión sistemática patrocinada por la Agencia para la Investigación y la Calidad de la Atención Médica concluyó que “la evidencia apoya el monitoreo ambulatorio de la presión sanguínea como el estándar de referencia para confirmar la presión arterial elevada en el consultorio”. . . para evitar diagnósticos erróneos y sobretratamiento, “especialmente para las personas que tienen una presión sanguínea elevada, medida en el consultorio, pero presión arterial normal (la llamada hipertensión de” bata o guardapolvo blanco”) .

En 2011, el Instituto Nacional de Salud y Care Excellence del Reino Unido, a través de la directriz clínica 127, recomendó que los proveedores de Salud obtengan datos ambulatorios de presión sanguínea para confirmar el diagnóstico de hipertensión.

Otras sociedades médicas (por ejemplo, Hypertension Canada) también apoyan el monitoreo ambulatorio de la presión sanguínea como un procedimiento confirmatorio.

La monitorización ambulatoria de la presión arterial permite la diferenciación de los perfiles de presión sanguínea nocturna y diurna, proporciona información pronóstica para la determinación del riesgo de enfermedad cardiovascular  y predice la tasa de progresión de la enfermedad renal.

El reconocimiento del fenómeno de “dipping” (es decir, la disminución de la presión arterial nocturna en relación a la diurna) surgió del uso de la monitorización ambulatoria, y la literatura indica que los perfiles de presión nocturna proporcionan una predicción adicional para los eventos cardiovasculares.

Además de la detección de hipertensión de bata blanca, la monitorización ambulatoria identifica a los pacientes con hipertensión enmascarada (aquellos con presión arterial controlada, medida en el consultorio pero con presión arterial ambulatoria elevada).

Fueron definidos así la hipertensión sostenida (clínica elevada y presión arterial ambulatoria elevada durante las 24 horas), la hipertensión de “bata blanca” (clínica elevada y presión arterial ambulatoria normal de 24 horas) , la hipertensión enmascarada (clínica normal y presión arterial ambulatoria elevada durante 24 horas) y la normotensión (clínica normal y presión arterial ambulatoria normal las 24 horas).

HTA de guardapolvo blanco e hipertensión enmascarada fueron reconocidos por Thomas Pickering y sus colegas, cuya revisión de la monitorización ambulatoria de la presión sanguínea sigue siendo un recurso valioso.

Los equipos de monitorización ambulatorioa de la presión sanguínea han evolucionado desde unidades que pesaban aproximadamente 2,3 kg (5 lb) y que requieren numerosas baterías en la década de 1980 hasta dispositivos que pesan menos de 0,45 kg (1 lb) más recientemente, hicieron posible que estos dispositivos sea aceptables para los pacientes

Con más pacientes sometidos a monitoreo ambulatorio de presión sanguínea, varios países establecieron registros de monitoreo ambulatorio.

Un ejemplo del valor de tales registros se puede ver en el artículo de Banegas y sus colegas en este número del NEJM**.

Banegas et al. analizaron datos del Registro de presión arterial ambulatoria en español. Desde 2004 hasta 2014, más de 66,000 adultos se inscribieron en el registro de las prácticas de atención primaria en toda España si se sometían a un monitoreo ambulatorio de la presión arterial para evaluar la hipertensión de bata blanca, la hipertensión refractaria o resistente o la hipertensión de alto riesgo; para determinar la eficacia del tratamiento; para evaluar los valores de presión arterial lábiles; o para determinar el patrón de presión sanguínea circadiana.

El artículo financiado por la Sociedad Española de Hipertensión describe los resultados en 63,910 de estos pacientes después de un período de seguimiento medio de 4,7 años; un total de 3808 de estos pacientes murieron, y 1295 de estas muertes fueron por causas cardiovasculares.

Banegas et al. abordan varias preguntas clínicamente relevantes, incluyendo si los resultados del monitoreo ambulatorio de presión sanguínea agregan valor predictivo a las mediciones de presión arterial obtenidas en el consultorio (determinación a la que denominan presión arterial clínica), si la presencia de hipertensión de bata blanca es benigna con respecto a la mortalidad, y cuáles son las tasas de mortalidad entre los pacientes con hipertensión enmascarada.

Los datos demográficos del registro permitieron a los investigadores estratificar sus análisis de acuerdo con variables importantes como el sexo, la edad, los medicamentos y el estado con respecto a la obesidad, la diabetes, la dislipidemia y la enfermedad cardiovascular previa.

Observaron que las mediciones de la presión arterial ambulatoria fueron un predictor más fuerte de la mortalidad cardiovascular y por todas las causas que los valores de presión arterial clínica.

Cuando los datos ambulatorios de la presión sanguínea se incorporaron en los modelos de resultados en los que se introdujo primero la presión arterial clínica, se incrementó el valor del modelo para predecir la mortalidad. Sin embargo, cuando se incorporó la presión arterial clínica en los modelos de resultado en los que se ingresó primero la presión arterial ambulatoria, no se observó ningún valor predictivo incremental.

La presión arterial sistólica fue un mejor predictor de mortalidad que la presión arterial diastólica.

Alrededor del 27% de la cohorte tenía hipertensión de bata blanca, de los cuales se evaluaron dos tipos: se consideró que los pacientes que no recibían medicamentos para la presión arterial tenían hipertensión de bata blanca (aproximadamente 10% de los pacientes), y se consideró que los pacientes que recibían tratamiento con medicamentos para la presión arterial tenían hipertensión incontrolada de bata blanca (aproximadamente 17%). Los autores informan que en pacientes con hipertensión de bata blanca (aquellos que no estaban recibiendo medicamentos para la presión sanguínea), el riesgo de muerte era dos veces más alto que el grupo de referencia de pacientes con presión arterial normal ambulatoria y clínica normal.

Los pacientes con hipertensión no controlada de bata blanca tenían un riesgo de muerte que no difería significativamente del del grupo de referencia.

La hipertensión enmascarada (clínica normal y presión arterial ambulatoria elevada en personas que no reciben medicación para la presión arterial) estuvo presente en casi el 4% de la cohorte y  la hipertensión no controlada (clínica normal y presión arterial ambulatoria elevada en personas que recibieron medicación) estuvo presente en casi 5%.

Estos fueron los grupos más pequeños en el registro, pero la razón de riesgo de muerte en estos grupos fue la más alta, excediendo incluso la de la hipertensión no controlada sostenida (elevación de la presión arterial elevada y clínica ambulatoria en pacientes que reciben medicación).

El mensaje final de este estudio es que el monitoreo ambulatorio de la presión sanguínea es una herramienta valiosa en la evaluación del factor más importante y tratable en todo el mundo de la muerte prematura y la discapacidad, a saber, la presión arterial.

La hipertensión de bata blanca no fue benigna, y la hipertensión enmascarada se asoció con un mayor riesgo de muerte que la hipertensión sostenida. El efecto ominoso de la hipertensión de bata blanca ha sido observado por otros, y probablemente esté relacionado con la creciente magnitud (es decir, la diferencia entre la presión arterial clínica y la presión arterial ambulatoria) de la hipertensión de bata blanca con la edad.

Es esperable que el trabajo de Banegas et al. servirá como un estímulo para iniciar un registro internacional multicéntrico que dará más luz en este intrigante campo.

* Townsend RR. The Value in an Ambulatory Blood-Pressure Registry. N Engl J Med. 2018 Apr 19;378(16):1555-1556. doi: 10.1056/NEJMe1802369.

** Banegas JR, Ruilope LM, de la Sierra A, Vinyoles E, Gorostidi M, de la Cruz JJ, Ruiz-Hurtado G, Segura J, Rodríguez-Artalejo F, Williams B. Relationship between Clinic and Ambulatory Blood-Pressure Measurements and Mortality. N Engl J Med. 2018 Apr 19;378(16):1509-1520. doi: 10.1056/NEJMoa1712231.

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