Valor predictivo de la evaluación sistemática del riesgo coronario en la población asiática con diabetes mellitus tipo 2
Investigadores que se desempeñan en la División de Cardiología del Departamento de Medicina Interna de la Facultad de Medicina de la Universidad de Chiang Mai, Tailandia, realizaron un estudio para analizar el riesgo de desarrollar eventos coronarios en una población tailandesa portadora de diabetes tipo 2 y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 15 de mayo de 2024 del Journal of Diabetes Investigation*.
Esta investigación será comentada hoy en la NOTICIA DEL DÍA.
Introduciendo el tema, los autores manifiestan que los pacientes con diabetes mellitus tipo 2 tienen un riesgo dos veces mayor de desarrollar enfermedad cardiovascular (CV) que los pacientes sin diabetes.
Hasta la fecha, se han desarrollado 22 modelos de predicción de riesgo CV para identificar a individuos con diabetes mellitus tipo 2 que podrían desarrollar eventos CV durante un período de seguimiento de 10 años.
Sin embargo, Dziopa et al . informaron que estos modelos de riesgo CV tuvieron una capacidad discriminativa modesta para detectar eventos CV durante el período asignado.
Los modelos universales de predicción de riesgo CV podrían subestimar o sobreestimar el riesgo si se aplican a diferentes instituciones médicas de y/o poblaciones.
Para sortear esta limitación, se han propuesto modelos de riesgo dedicados en las guías de prevención, como los modelos Action in Diabetes and Vascular Disease: preterAx and diamicroN MR Controlled Evaluation (ADVANCE) o Diabetes lifetime perspective prediction (DIAL), que se sugirieron para estimar el riesgo CV entre pacientes con diabetes.
Recientemente, las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2023 recomendaron el modelo Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes (SCORE2-Diabetes) para el tratamiento de la enfermedad cardiovascular en pacientes con diabetes con el fin de evaluar el riesgo de eventos cardiovasculares de un individuo a 10 años.
El rendimiento del modelo SCORE2-Diabetes mostró una discriminación del riesgo ligeramente mejorada en comparación con la puntuación de riesgo ADVANCE.
Además de los modelos de riesgo antes mencionados, muchas investigaciones, como la imagen vascular, la rigidez arterial y el índice tobillo-brazo, se han utilizado como marcadores sustitutos de los cambios ateroscleróticos en pacientes con diabetes.
La rigidez arterial se asoció con una de las investigaciones para demostrar cambios ateroscleróticos de la pared vascular y la presencia de diabetes se asoció con una mayor rigidez arterial.
El estándar de oro para evaluar la rigidez arterial es la velocidad de la onda del pulso.
Sin embargo, este método depende de la presión arterial en el momento de la medición y está limitado en los centros de investigación debido a su técnica complicada.
El índice vascular cardio-tobillo (CAVI por sus siglas en inglés de cardio-ankle vascular index) es el índice de rigidez alternativo que es fácil de medir y tiene una alta reproducibilidad.
Un aumento de la rigidez arterial causa disfunción hemodinámica, lo que lleva a insuficiencia cardíaca , remodelación ventricular izquierda, enfermedad cerebrovascular y enfermedad renal crónica.
Según un consenso de expertos del Comité de Insuficiencia Vascular de la Sociedad Japonesa de Insuficiencia Vascular, se ha propuesto un valor de corte de CAVI de ≥9,0 para predecir pacientes con alto riesgo de eventos CV.
Se ha demostrado repetidamente que un valor de corte similar es un predictor de eventos CV en pacientes con diabetes.
Considerando el desempeño de CAVI y el algoritmo de riesgo SCORE2-Diabetes recientemente propuesto, el presente análisis tuvo como objetivo investigar el valor adicional de CAVI en el modelo de riesgo dedicado para pacientes con diabetes en la predicción de eventos CV que incluyen muerte por cualquier causa, infarto de miocardio (IM) no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y hospitalización por insuficiencia cardíaca en la población del sudeste asiático.
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Reiterando de manera abreviada lo señalado hasta aquí, corresponde decir que las personas con diabetes tienen un riesgo elevado de sufrir eventos cardiovasculares.
El presente estudio investigó el valor predictivo del índice vascular cardiotobillo (CAVI) cuando se agregó al algoritmo de riesgo Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes (SCORE2-Diabetes) para predecir eventos cardiovasculares en la población asiática.
Para ello, se evaluó el riesgo de diabetes mediante el método SCORE2 en 1502 pacientes con diabetes de 40 a 69 años.
Luego, se estratificó aún más cada categoría de riesgo a 10 años con un valor CAVI de 9,0.
Los resultados primarios (compuestos por todas las causas de muerte, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y hospitalización por insuficiencia cardíaca) se evaluaron a lo largo de 5 años.
La edad media de la población fue de 59,8 ± 6,4 años.
La proporción de riesgo a 10 años según el SCORE2-Diabetes risk de riesgo bajo, moderado, alto y muy alto identificado en 7,2, 30,0, 27,2 y 35,6%, respectivamente.
El valor medio de CAVI fue de 8,4 ± 1,4, y aproximadamente el 35,4% de los pacientes tuvieron CAVI ≥9,0.
El algoritmo de riesgo SCORE2-Diabetes predijo de forma independiente los resultados primarios en pacientes con diabetes (cociente de riesgos 1,18, intervalo de confianza [IC] del 95% 1,13-1,22), mientras que CAVI no lo hizo (cociente de riesgos 1,03, IC del 95% 0,89-1,18).
El índice C para los resultados primarios del algoritmo de riesgo SCORE2-Diabetes solo fue de 0,72 (IC del 95% 0,67-0,77).
La combinación de SCORE2-Diabetes y CAVI, tanto en el grupo de valor continuo como en el de riesgo, no mejoró la discriminación (índice C 0,72; IC del 95 % 0,67-0,77 y 0,68; IC del 95 % 0,64-0,74, respectivamente).
Por lo tanto el presente estudio investigó el valor incremental del CAVI en el modelo SCORE2-Diabetes en pacientes tailandeses con diabetes mellitus tipo 2.
Aproximadamente un tercio de los pacientes con diabetes tuvieron rigidez arterial (CAVI ≥9,0).
El riesgo del modelo SCORE2-Diabetes proporcionó la mejor discriminación en comparación con los eventos CV en el grupo de riesgo muy alto y el grupo de riesgo bajo.
El CAVI no fue un predictor independiente de los resultados primarios en pacientes con diabetes.
La integración del CAVI además del modelo SCORE2-Diabetes no mejoró la discriminación del riesgo en pacientes con diabetes.
Estos hallazgos no sugirieron ningún beneficio adicional de la evaluación del CAVI en la predicción de eventos CV en pacientes tailandeses cuando el modelo SCORE2-Diabetes se utilizó sistemáticamente para la evaluación del riesgo.
El valor incremental del CAVI en la predicción de eventos CV se ha reportado en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica, así como en aquellos con y sin enfermedad CV.
El beneficio de la evaluación del CAVI en la población tailandesa se probó en pacientes con enfermedad coronaria crónica, y mostró que el CAVI ≥9.0 podría predecir la ocurrencia a largo plazo de eventos cardiovasculares adversos mayores, que consistieron en muerte CV, infarto de miocardio no fatal o accidente cerebrovascular no fatal.
Gómez-Marcos et al. informaron que la diabetes y el daño a órganos diana se asociaron con valores altos de CAVI; sin embargo, no se ha informado el efecto de los valores de CAVI en los resultados clínicos.
En el estudio de 626 pacientes con diabetes, el CAVI ≥9.0 fue uno de los predictores de eventos CV en pacientes asintomáticos.
Por el contrario, el presente análisis mostró resultados contradictorios, ya que CAVI ≥9,0 no fue el predictor de los puntos finales compuestos de muerte por todas las causas, infarto de miocardio no mortal, accidente cerebrovascular no mortal y hospitalización por insuficiencia cardíaca en ninguna categoría de riesgo.
La literatura sobre el valor incremental de las evaluaciones de CAVI y el riesgo de diabetes SCORE2 en pacientes con diabetes sigue siendo limitada.
Hasta donde es sabido, el estudio actual fue el primero en combinar el riesgo de diabetes SCORE2 y los valores de CAVI.
Una explicación plausible para el fracaso de CAVI para predecir eventos CV en pacientes con diabetes podría ser la siguiente:
– Primero, el algoritmo de riesgo de diabetes SCORE2 incluyó pacientes de 40 a 69 años.
Por lo tanto, el valor medio de CAVI fue solo 8,4 ± 1,4, y la proporción de pacientes con CAVI ≥9,0 en el presente estudio fue menor que en informes anteriores y los pacientes con diabetes fueron mayores (rango 37-90 años).
– En segundo lugar, el presente análisis incluyó la hospitalización por insuficiencia cardíaca como resultado primario, mientras que el algoritmo de riesgo SCORE2-Diabetes original se limitó a la mortalidad cardiovascular, el infarto de miocardio no mortal y el accidente cerebrovascular no mortal.
Muchos factores de riesgo no tradicionales, como las imágenes vasculares (puntuación de calcio en la arteria coronaria y grosor de la íntima-media carotídea), el índice tobillo-brazo y los biomarcadores, se han evaluado como parámetros adicionales para predecir eventos CV en pacientes con diabetes mellitus tipo 2.
Actualmente, los factores de riesgo no tradicionales proporcionan mejoras modestas en la predicción de eventos CV.
Las Guías de la Sociedad Europea de Cardiología de 2023 para el tratamiento de la enfermedad CV en pacientes con diabetes no mencionaron evidencia sólida para respaldar el uso de imágenes vasculares y marcadores inflamatorios para reclasificar el riesgo CV en pacientes con diabetes.
El presente estudio utilizó el modelo de riesgo de diabetes SCORE2 (países de riesgo moderado) en lugar de la puntuación de riesgo de Framingham, la ecuación de cohorte de grupo u otros modelos de riesgo convencionales debido al amplio desarrollo del riesgo de diabetes SCORE2 en pacientes con diabetes.
A pesar de las diferencias en la etnia y el desarrollo de la enfermedad cardiovascular entre las poblaciones europeas y asiáticas, el presente análisis mostró que el riesgo de diabetes SCORE2 podría aplicarse a las poblaciones asiáticas para predecir eventos cardiovasculares a 5 años.
El riesgo de diabetes SCORE2 en sí no requirió factores de riesgo no tradicionales para mejorar el rendimiento del modelo en la población tailandesa.
Estos hallazgos difirieron de los de los modelos de riesgo.
El riesgo de diabetes SCORE2 proporcionó una buena discriminación de predicción de eventos cardiovasculares en poblaciones asiáticas, con la discriminación más alta para identificar grupos de riesgo muy alto y bajo.
Estos hallazgos sugirieron que el riesgo de diabetes SCORE2 debería usarse para identificar a los pacientes con el riesgo más alto que obtendrán la mayor reducción del riesgo con los tratamientos.
Además, los reguladores del sistema de pago de la atención médica podrían utilizar el modelo de riesgo SCORE2-Diabetes como una herramienta discriminatoria para identificar a las personas para quienes el tratamiento es más beneficioso.
Se necesitan más estudios de validación del algoritmo SCORE2-Diabetes en las poblaciones asiáticas para confirmar la generalización del mismo a diferentes etnias.
Se podría plantear la preocupación de que las puntuaciones de riesgo CV están destinadas a predecir los pacientes con alto riesgo de infarto de miocardio o accidente cerebrovascular; por lo tanto, la asignación de los resultados compuestos que incluyeron muerte y hospitalización por insuficiencia cardíaca podría ser inapropiada para la evaluación del riesgo del SCORE2-Diabetes.
Sin embargo, la evidencia acumulada ha demostrado que los pacientes con diabetes tipo 2 también experimentan hospitalización por insuficiencia cardíaca de nueva aparición.
Estudios previos han informado que CAVI ≥9,0 se asoció con mayores riesgos de eventos cardiovasculares adversos importantes y hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Además, los nuevos ensayos de resultados CV para pacientes con diabetes tipo 2 ahora incluyen la hospitalización por insuficiencia cardíaca en los resultados del estudio en lugar de utilizar solo muerte CV, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular.
En consecuencia, la hospitalización por insuficiencia cardíaca se incluyó en el análisis actual para cubrir todos los puntos finales potenciales relacionados con los pacientes con diabetes.
Como el CAVI ≥9,0 no fue el predictor independiente de ningún resultado en el presente estudio, no se realizó un análisis del índice de reclasificación neta.
Aunque se sabe que la edad es un factor independiente para los valores altos de CAVI en pacientes con diabetes, sin embargo, se utilizó el valor de corte de 9,0 en lugar de 9,5 o 10,0, porque el valor de corte de 9,0 tuvo evidencia más sólida que otros valores.
En el presente estudio, el 73,3% de los pacientes fueron tratados con metformina.
La proporción de metformina fue comparable con informes previos de Corea, Europa y los EE. UU. (79, 65–88 y 74%, respectivamente).
Las terapias farmacológicas específicas podrían modificar la rigidez arterial y atenuar la progresión de la enfermedad cardiovascular.
En el estudio EMPA-TROPISM [ATRU-4] (¿Son los beneficios cardíacos de la empagliflozina independientes de su actividad hipoglucémica?), la administración de empagliflozina durante 6 meses mejoró significativamente la rigidez aórtica, evaluada por la velocidad de la onda del pulso en comparación con un placebo en pacientes no diabéticos con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida.
Desafortunadamente, cuando el registro CORE comenzó la inscripción, la empagliflozina no estaba disponible en Tailandia.
El ensayo FIVE-STAR (Efectos de la finerenona en la rigidez vascular y los biomarcadores cardiorrenales en la diabetes tipo 2 y la enfermedad renal crónica) es un ensayo en curso que evalúa el impacto de la finerenona en el cambio en el CAVI y la relación albúmina-creatinina urinaria a las 24 semanas en pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica.
El ensayo FIVE-STAR proporcionará información mecanicista sobre los beneficios clínicos de la finerenona en los cambios en el CAVI y los resultados en pacientes con diabetes.
El presente estudio tuvo varias limitaciones, según admitieron los autores.
En primer lugar, la edad en el momento del diagnóstico de diabetes mellitus no estuvo disponible en el registro; por lo tanto, la edad actual del paciente, que se consideró la edad de diagnóstico, podría haber subestimado el riesgo de diabetes según SCORE2.
En segundo lugar, el riesgo de diabetes según SCORE2 se desarrolló para su evaluación en países europeos, mientras que el presente estudio incluyó solo una población asiática.
En tercer lugar, los resultados no se pudieron aplicar a pacientes con edades fuera del rango de edad de SCORE2-Diabetes.
En cuarto lugar, la duración media del seguimiento fue de 59,9 meses, mientras que el riesgo de diabetes según SCORE2 se utilizó para predecir los eventos cardiovasculares a 10 años.
En quinto lugar, aproximadamente 2100 pacientes fueron excluidos del análisis debido a valores faltantes para el riesgo de diabetes según SCORE2; por lo tanto, el tamaño de la muestra fue relativamente pequeño.
En sexto lugar, los eventos fueron informados por los investigadores locales y ningún comité de puntos finales clínicos los juzgó.
Esta limitación podría haber llevado a una sobrestimación o subestimación de los eventos clínicos, especialmente la hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Por último, el uso de inhibidores del subtipo 2 del cotransportador de sodio-glucosa y de agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón no se había establecido al momento de la inscripción; por lo tanto, los eventos podrían no reflejar el riesgo actual de diabetes tipo 2 en pacientes que fueron tratados con nuevos medicamentos para la diabetes.
El CAVI no fue un predictor de riesgo para la ocurrencia de los puntos finales compuestos de muerte por cualquier causa, infarto de miocardio no fatal, accidente cerebrovascular no fatal y hospitalización por insuficiencia cardíaca.
Agregar el CAVI al algoritmo de riesgo SCORE2-Diabetes no mejoró la estratificación del riesgo individual en pacientes con diabetes tipo 2.
* Suwannasom P, Thonghong T, Leemasawat K, Nantsupawat T, Prasertwitayakij N, Pairoj C, Wongcharoen W, Phrommintikul A; CORE‐Thailand Investigators. Predictive value of Systematic Coronary Risk Evaluation 2-Diabetes risk model and arterial stiffness for cardiovascular events in the Asian population with type 2 diabetes mellitus. J Diabetes Investig. 2024 May 15. doi: 10.1111/jdi.14231. Epub ahead of print. PMID: 38747805.
