Valor predictivo de las calcificaciones coronarias para futuros eventos cardíacos en pacientes asintomáticos con enfermedad renal crónica grave
Investigadores germanos que se desempeñan en el Departamento de Cardiología de la Universidad Ludwig-Maximilians, de Múnich, publicaron en la edición del 8 de noviembre de 2024 de Reviews in Cardiovascular Medicine los resultados de un estudio en el que analizaron en pacientes portadores de insuficiencia renal severa el valor del hallazgo de calcificaciones coronarias para predecir la ocurrencia de eventos cardíacos*.
Este será el tema del que hoy se ocupará la NOTICIA DEL DÍA.
Introduciendo el tema, los autores señalaron que la calcificación de la arteria coronaria es patognomónica de la aterosclerosis coronaria y ha sido confirmada mediante estudio de ecografía intravascular e histopatología.
Por lo tanto, la calcificación coronaria es un marcador bien establecido para la enfermedad coronaria y predictor de morbilidad cardiovascular y muerte cardiovascular.
Varios estudios demostraron una asociación entre futuros eventos cardiovasculares y la cantidad de calcio coronario (CAC).
Por lo tanto, la detección de CAC se puede utilizar para la estratificación del riesgo de futuros eventos cardiovasculares.
La cuantificación de CAC se puede realizar de forma no invasiva mediante tomografía computarizada cardíaca (TC).
La cantidad individual de CAC proporciona una predicción de riesgo individual que es superior a las puntuaciones de factores de riesgo convencionales como la puntuación ATP III o la puntuación PROCAM.
Una CAC de cero, se asocia con un alto valor predictivo negativo.
En, las puntuaciones más altas, por ejemplo, por encima del percentil 75 o por encima de 400 se asocian con un riesgo cardiovascular elevado independientemente de los factores de riesgo subyacentes.
Las calcificaciones coronarias pueden reflejar la extensión individual de la aterosclerosis coronaria.
Por lo tanto, una calcificación extensa puede estar asociada con una estenosis coronaria.
La especificidad del CAC en el diagnóstico de una estenosis coronaria relevante es limitada.
La ausencia de calcificación coronaria, una puntuación de cero, tiene un alto valor predictivo negativo y puede utilizarse para descartar una coronariopatía.
Los pacientes con enfermedad renal crónica (ERC) grave tienen un alto riesgo de enfermedad cardiovascular independientemente de los factores de riesgo concomitantes.
Además, los factores de riesgo cardiovascular clásicos como la hipertensión son comunes en pacientes con ERC grave.
Además de las lesiones ateroscleróticas clásicas que se localizan en la íntima arterial y son consecuencia de procesos inmunoinflamatorios multifocales latentes en pacientes con ERC grave es frecuente la esclerosis de la media, conocida como esclerosis de Monckeberg, en la que se observa que las arterias musculares sufren una calcificación medial no inflamatoria, que es asintomática.
La progresión de la esclerosis de la media da como resultado la pérdida de la función de amortiguación en los vasos sanguíneos, induciendo así pseudohipertensión, hipertrofia ventricular izquierda y perfusión coronaria alterada.
Debido a este mecanismo adicional de calcificación vascular en pacientes con enfermedad renal crónica grave, el valor predictivo del CAC podría verse alterado.
Por lo tanto, los autores investigaron el valor predictivo del CAC en una población de pacientes con enfermedad renal crónica grave y lo compararon con una población con una función renal reducida de regular a moderada.
En resumen, la calcificación coronaria es un factor de riesgo bien establecido para eventos cardiovasculares.
Por este motivo, este estudio retrospectivo buscó determinar el valor predictivo de la calcificación coronaria en un grupo específico de pacientes con enfermedad renal crónica.
Se incluyeron 1094 pacientes asintomáticos (724 varones, 370 mujeres, edad 62 ± 9,3 años) remitidos para examen cardiológico.
Los pacientes se dividieron en dos grupos según su función renal.
La calcificación coronaria se determinó con un escáner de tomografía computarizada (TC) multicorte.
Para la cuantificación de la calcificación coronaria se calculó la puntuación de Agatston (suma de todas las puntuaciones de los depósitos calcificados en todas las arterias coronarias).
Durante un período de seguimiento medio de 6,2 ± 1,3 años, observaron la tasa de eventos cardiovasculares (185 eventos, 61 infartos de miocardio, 103 revascularizaciones, 21 muertes cardíacas).
La puntuación de calcio fue significativamente mayor en pacientes con enfermedad renal grave (tasa de filtración glomerular (TFG) ≤30 mL/min/1,72 m2 ) en comparación con aquellos con función renal reducida normal a moderada (TFG ≥30 mL/min/1,72 m2 ) (207 ± 190 frente a 0,121 ± 169, p ≤ 0,001).
La tasa de eventos en pacientes con función renal gravemente deteriorada fue significativamente mayor en comparación con pacientes con función renal reducida normal a moderada (20,6% frente a 0,14,8%, p = 0,0001).
El cociente de riesgos de eventos cardiovasculares aumentó constantemente con la puntuación de calcio en ambos grupos; en pacientes con enfermedad renal grave fue significativamente menor en comparación con los pacientes de los grupos correspondientes con función renal reducida regular a moderada (7,3 frente a 0,9,3, p = 0,01).
No se observaron eventos cardíacos en pacientes con una puntuación de calcio de 0.
En función de los hallazgos observados, los autores subrayaron que el CAC es un marcador de riesgo bien establecido para futuros eventos cardiovasculares.
En estudios previos, el CAC demostró una estratificación de riesgo individual y más precisa para futuros eventos cardiovasculares en comparación con los sistemas de puntuación que utilizan factores de riesgo cardiovascular, como la puntuación de riesgo ATP III o la puntuación PROCAM.
Por lo tanto, el objetivo de este estudio fue evaluar si el CAC es un marcador confiable en pacientes con enfermedad renal crónica grave.
La población de estudio consistió en pacientes asintomáticos que no presentaban signos de enfermedad coronaria previa.
Los factores de riesgo cardiovascular se distribuyeron de forma similar en ambos grupos.
Hubo un número significativamente mayor de pacientes en tratamiento con estatinas en el grupo con ERC grave con una distribución similar de la hiperlipidemia.
Esto pudo deberse a controles sanguíneos más frecuentes en el grupo de pacientes con ERC grave, lo que luego condujo a un control más estricto de los niveles de lípidos y a una administración más frecuente de estatinas.
La ERC grave se asoció con un aumento de CAC en comparación con los pacientes con función renal normal a moderadamente reducida.
En pacientes con ERC grave, pudieron demostrar que los factores de riesgo cardiovascular convencionales llevaron a mayores cantidades de CAC.
Además, se encontró CAC elevado con el aumento de la edad y en pacientes varones.
Estos hallazgos fueron consistentes con estudios previos en pacientes sin ERC grave.
La ERC grave en sí misma podría identificarse como un factor de riesgo independiente para la calcificación coronaria y como un factor de riesgo independiente para eventos cardiovasculares.
Debido a los efectos protectores del gestágeno/progesterona sobre la aterosclerosis, el CAC de las mujeres es menor en comparación con los hombres en el mismo grupo de edad.
Encontraron una puntuación de calcio más alta en los hombres, tanto en el grupo de función renal normal a moderadamente reducida como en el grupo de ERC grave.
A pesar de una puntuación general más alta, la diferencia fue menor en los pacientes con ERC grave.
Esto demostró que el efecto protector del sexo femenino es menos relevante en este grupo.
Debido a la calcificación adicional inducida por la insuficiencia renal, que ocurre independientemente del género, las puntuaciones podrían ajustarse lentamente.
Como se demostró en estudios previos, los pacientes con una puntuación CAC de cero tuvieron un riesgo muy bajo de futuros eventos cardiovasculares.
Los pacientes con una puntuación de calcio de cero en dos exámenes consecutivos mostraron el mejor pronóstico de enfermedad coronaria.
Los estudios angiográficos por TC han demostrado que los pacientes con una puntuación de 0 pueden tener placas no calcificadas, pero normalmente sin estenosis relevante.
Sin embargo, en general, la puntuación de calcio se correlaciona con la extensión de la aterosclerosis total, de modo que una puntuación de 0 indica un bajo riesgo de aterosclerosis.
Durante un seguimiento de 6,2 años en ambos grupos, ningún paciente con una puntuación CAC de cero sufrió un evento cardíaco.
Esto demostró el excelente valor predictivo negativo de una puntuación CAC de cero incluso en poblaciones de alto riesgo.
Ninguno de los 44 pacientes con una puntuación CAC de 0 en el grupo de ERC grave tuvo eventos cardiovasculares durante el seguimiento, independientemente de los factores de riesgo existentes.
La calcificación es un proceso patológico casi omnipresente en pacientes con enfermedad renal terminal.
Por lo tanto, la mayor cantidad de CAC en el grupo de ERC grave no es sorprendente.
En pacientes con ERC grave, el riesgo cardiovascular aumentó con una puntuación de CAC creciente.
Efectivamente, se sabe que la incidencia de eventos cardiovasculares mayores aumenta con puntuaciones CAC más altas.
Por lo tanto, en pacientes con ERC grave, la puntuación CAC sobreestima ligeramente el riesgo cardiovascular futuro en comparación con pacientes con función renal normal a moderadamente reducida porque las calcificaciones específicas en la media están incluidas en la CAC.
En estos pacientes con ERC grave, la puntuación CAC es una herramienta valiosa para la evaluación del riesgo cardiovascular y la estratificación del riesgo para eventos futuros, especialmente con su alto valor predictivo negativo en pacientes con una puntuación de 0.
Como se describe en otras poblaciones, en pacientes con ERC grave, el riesgo de eventos cardiovasculares aumentó de manera consistente con la CAC.
Por lo tanto, se puede utilizar para guiar la terapia de reducción de riesgo, por ejemplo, la reducción de lípidos con terapia con estatinas.
Es razonable asumir que el número necesario a tratar para prevenir un evento cardiovascular disminuye con puntuaciones CAC más altas, como se mostró en un estudio previo.
Los autores admitieron limitaciones en su propuesta.
En primer lugar, se trató de un estudio de un solo centro de Alemania, compuesto por pacientes enviados para un examen cardiológico.
Por lo tanto, ésta no se pudo considerar como una población no seleccionada.
Aun así, se pudo considerar una población homogénea sin signos de enfermedad coronaria al inicio del estudio, ya que el ECG, el ECG de esfuerzo y la ecocardiografía mostraron resultados normales.
En segundo lugar, debido a la concentración de pacientes con enfermedad renal crónica, el número de pacientes en este estudio fue relativamente pequeño en comparación con otros estudios sobre calcificaciones de las arterias coronarias y eventos cardiovasculares.
Sin embargo, la distribución de los factores de riesgo convencionales fue consistente con una población típica con riesgos cardiovasculares en Europa.
Todos los pacientes recibieron tratamiento de acuerdo con las pautas actuales.
En tercer lugar, la muerte cardíaca se confirmó mediante autopsia en solo el 27% de los pacientes, aunque en el 66% de los casos se demostró un infarto de miocardio previo mediante electrocardiograma y pruebas de laboratorio.
En el 7% de los casos, los síntomas clínicos indicaron un infarto mortal.
Por lo tanto, es razonable suponer que en estos pacientes se produjo una muerte cardíaca.
Como conclusiones, los autores admitieron que
en la población asintomática de alto riesgo de los pacientes incluidos, pudieron demostrar la importancia de los valores para futuros eventos cardiovasculares.
Un CAC de 0 en este grupo de alto riesgo se asoció con un excelente pronóstico para la progresión libre de eventos.
También pudieron demostrar que la predicción del riesgo con CAC todavía fue posible e independiente en pacientes con ERC grave, incluso si el CAC sobrestimara el riesgo de futuros eventos cardiovasculares en comparación con pacientes con función renal normal a moderadamente reducida.
Palabras clave: calcificación coronaria, enfermedad renal crónica, riesgo cardiovascular, reducción del riesgo, valor predictivo
* Greif M, Lackermair K, Wessely M, von Ziegler F, Becker A. Predictive Value of Coronary Calcifications for Future Cardiac Events in Asymptomatic Patients with Severe Chronic Kidney Disease. Rev Cardiovasc Med. 2024 Nov 8;25(11):398. doi: 10.31083/j.rcm2511398. PMID: 39618863; PMCID: PMC11607485.
