Valor predictivo del strain longitudinal del VD en pacientes con sospecha de miocarditis
Investigadores suizos, alemanes y de EEUU realizaron un estudio para evaluar mediante resonancia magnética, del valor predictivo de la sobrecarga longitudinal del ventrículo derecho (strain longitudinal del VD) en pacientes con sospecha de miocarditis y publicaron sus resultados y conclusiones en la edición del 17 de agosto de 2023 del Journal of Cardiovascular Magnetic Resonance.
La NOTICIA DEL DÍA comentará hoy estas consecuencias.
La miocarditis es una causa importante de insuficiencia cardíaca (IC) que recientemente ha llamado la atención debido al creciente número de pacientes que se someten a modalidades de imágenes no invasivas de alta sensibilidad para la caracterización del tejido miocárdico, como la resonancia magnética cardíaca (RMC).
Tanto la presentación clínica como los resultados a largo plazo de los pacientes con miocarditis varían y pueden ir desde un curso asintomático, leve y benigno hasta pacientes que sufren un amplio espectro de eventos cardíacos adversos, incluida la insuficiencia cardíaca con necesidad de hospitalización, taquicardia ventricular (TV) recurrente, miocarditis y muerte.
Esto subraya la necesidad insatisfecha de herramientas de estratificación de riesgo adecuadas que puedan ayudar al médico a guiar el manejo del paciente dentro de este entorno clínico.
Sobre la base de la fracción de eyección (FE) del ventrículo derecho (VD), los datos recientes subrayan el importante papel pronóstico de la afectación del VD en la sospecha de miocarditis.
Sin embargo, la FEVD no caracteriza completamente la energía miocárdica del VD, ya que está influenciada por la precarga y la poscarga ventricular a lo largo del ciclo cardíaco y otros factores.
La evaluación basada en el seguimiento de características de la deformación (strain) longitudinal global (GLS) por RMC es una técnica moderna que ha demostrado una alta reproducibilidad y valor pronóstico incremental mediante la evaluación del ventrículo izquierdo (VI) de pacientes con miocarditis aguda, pero nunca se ha investigado en el VD en este entorno y no se realiza de forma rutinaria en la práctica clínica.
Los autores probaron la hipótesis de que el strain longitudinal global (GLS) del VD podría proporcionar un valor pronóstico incremental para los resultados clínicos después de la sospecha de miocarditis sobre la base exclusiva de la Fey aislada y otros predictores establecidos como Fey del VI y la presencia de realce tardío de gadolinio (LGE).
La evidencia reciente subrayó la importancia de la participación del VD en la sospecha de miocarditis.
El objetivo de este estudio fué analizar el posible valor pronóstico incremental del strain longitudinal global (GLS) del VD por RMC.
Los pacientes remitidos para RMC, que cumplían los criterios clínicos de sospecha de miocarditis y ninguna otra miocardiopatía, se inscribieron en un estudio de cohorte de registro de dos centros.
La fracción de eyección (FE), strain longitudinal global (GLS) y las características del tejido se evaluaron en ambos ventrículos para evaluar su asociación con los primeros eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), incluida la hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC), taquicardia ventricular (TV), miocarditis recurrente y muerte.
Entre 659 pacientes (62,8% hombres; 48,1 ± 16,1 años), el strain longitudinal global (GLS) del VD estaba deteriorado (> – 15,4%) en 144 individuos (21,9%), de los cuales 76 (58%), 108 (77,1%), 27 (18,8% ) y 40 (32,8%) tenían fracción de eyección del ventrículo derecho (FEVD) alterada, fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) alterada, realce tardío de gadolinio (LGE) del VD o edema del VD, respectivamente.
Después de una mediana de tiempo de observación de 3,7 años, 45 pacientes (6,8%) fueron hospitalizados por IC, 42 pacientes (6,4%) fallecieron, 33 (5%) desarrollaron TV y 16 (2,4%) tuvieron miocarditis recurrente.
La GLS del VD deteriorada se asoció con MACE (HR = 1,07, IC del 95 % 1,04–1,10; p < 0,001), hospitalización por insuficiencia cardíaca (HR = 1,17, IC del 95 % 1,12–1,23; p < 0,001) y muerte (HR = 1,07, IC 95% 1,02-1,12; p = 0,004), pero no con TV y miocarditis recurrente en análisis univariado.
El strain longitudinal global (GLS) del VD perdió su asociación con los resultados, cuando se ajustó por Fey del VD.
El presente estudio demostró que casi una cuarta parte de los pacientes con sospecha de miocarditis sufre lesión del VD y GLS del VD deteriorado. El strain longitudinal global (GLS) del VD deteriorado se asoció con la presencia de LGE y edema en el VD, pero no en el VI y se relacionó con FEVI y FEVD reducidas.
Se asoció fuertemente en el análisis univariado con los resultados cardiovasculares en el entorno clínico de sospecha de miocarditis, pero no proporcionó un valor pronóstico incremental en la predicción de MACE después del ajuste para RVEF, LVEF, LV GLS y LGE.
Sin embargo, el estudio demostró que puede proporcionar un valor predictivo adicional más allá de la extensión de RVEF, LVEF y LGE para hospitalizaciones por IC en sospecha de miocarditis.
Este efecto fue comparable al poder pronóstico del strain longitudinal global (GLS) del VI en este entorno, pero no superior y restringido a las hospitalizaciones por IC como criterio de valoración.
El análisis del strain longitudinal global (GLS) del VI basado en el seguimiento de características ha demostrado su capacidad para refinar la estratificación del riesgo en un amplio espectro de enfermedades cardíacas.
Recientemente, el strain longitudinal global (GLS) del VD ha demostrado valor pronóstico en enfermedades del corazón derecho, como la miocardiopatía arritmogénica, pero también la miocardiopatía dilatada.
Ambos parámetros de CMR RV GLS y RVEF son muy robustos y la reproducibilidad no parece limitar su poder predictivo.
El coeficiente de correlación intraclase para la variabilidad entre lectores e intralectores para el strain longitudinal global (GLS) del VD varió de 0,67 a 0,96 en estudios previos, en línea con los resultados publicados previamente de esta cohorte (0,83 a 0,91), y son comparables a la reproducibilidad de RVEF, que van desde 0,61 a 0,95.
El strain longitudinal global (GLS) del VI y VD reflejan diferentes patrones de contractilidad miocárdica en comparación con LVEF y RVEF que pueden alterarse después de diferentes tipos de lesiones.
La medición volumétrica de la FE no está determinada exclusivamente por la contractilidad del miocardio, sino que puede verse influida por la presión arterial sistémica o pulmonar, el estado del volumen, la valvulopatía o trastornos obstructivos como la embolia pulmonar.
Los cambios en el volumen diastólico final pueden conducir a variaciones en la FE independientemente de la función miocárdica y el volumen sistólico.
Se ha demostrado que las mediciones de tensión del VI superan algunas de estas limitaciones y heredan un valor pronóstico más alto que la FEVI, atribuible a la posibilidad de detectar incluso una lesión miocárdica sutil cuando la FEVI a menudo se conserva.
Sin embargo, en este estudio, así como en otros informes, más o un número comparable de pacientes sufrieron tensión disminuida y Fey disminuida.
Esta proporción podría explicarse en parte por la selección de los valores de corte, las características de la cohorte del estudio, el software de posprocesamiento y la metodología entre los estudios, mientras que el alto valor pronóstico del strain longitudinal global (GLS) del VI fue consistente entre los estudios.
El strain longitudinal global (GLS) del VD se deriva de un solo corte (4CV), lo que hace que la adquisición requiera menos tiempo, pero, por otro lado, también es propensa a una calidad de imagen deteriorada.
En este estudio, un número relevante de pacientes tuvo que ser excluido del análisis de imágenes basado en el VD debido a arritmia, artefacto respiratorio o la perspectiva del VD, lo que limitó la interpretación de los hallazgos.
La mejora de la adquisición de imágenes del VD con vistas centradas en el VD dedicadas (es decir, evitando cuidadosamente la perspectiva del VD en 4 canales, vista VD dedicada en 2 canales, apilamientos transaxiales o transversales) y el tiempo de inversión adaptado al VD podría minimizar la exclusión de imágenes y ayudar a explotar la información adicional de las características del tejido del VD y la función del VD, incluido el GLS biplano del VD y la tensión radial o circunferencial del VD en estudios futuros.
Como se discutió anteriormente, el deterioro de la función del VD y su asociación con eventos adversos en la sospecha de miocarditis puede resultar de la inflamación primaria del miocardio del VD, como consecuencia de la IC del lado izquierdo y la hipertensión pulmonar o de una lesión preexistente del VD.
En este estudio, el strain longitudinal global (GLS) del VD deteriorado se asoció con LGE del VD y edema del VD, pero no con LGE del VI o edema del VI, lo que concuerda con informes previos que observaron con frecuencia afectación dominante del VD en la miocarditis en la biopsia endocárdica.
Además, Luetkens et al. observaron un GLS del VD deteriorado en pacientes con miocarditis aguda que mejoró después de la recuperación a los 3 meses en comparación con la RMC inicial, señalando también que la lesión del VD puede ocurrir directamente a partir de una miocarditis aguda y puede conducir a una alteración del GLS del VD.
Por otro lado, la función del VD tiene una gran relevancia pronóstica también en la disfunción sistólica primaria del VI sin inflamación del VD, y debido a la gran cantidad de hallazgos no concluyentes del análisis de LGE del VD y edema del VD, estos resultados no pueden confirmar o excluir completamente una relación entre el deterioro de la función del VD y la inflamación aguda del VD.
La lesión preexistente del VD que podría explicar la alteración del strain longitudinal global (GLS) del VD y sus implicaciones pronósticas independientemente de la presencia de miocarditis podría ser insignificante en esta población de estudio porque se excluyeron los pacientes con cardiopatía derecha conocida por hallazgos de RMC o antecedentes.
Al inicio del estudio, los pacientes con GLS del VD alterado tenían más probabilidades de presentar características de IC como disnea y bloqueo de rama izquierda.
Por el contrario, presentaban con menor frecuencia síndrome de dolor torácico, niveles elevados de troponina y elevación del segmento ST en el ECG.
La hipótesis de los autores es que los pacientes con afectación primaria del VI y síndrome de dolor torácico asociado, simulando un infarto de miocardio, puede haberse presentado antes en el curso de la enfermedad cuando todavía estaban presentes los picos de troponina y las elevaciones de ST.
Por el contrario, los pacientes con GLS del VD alterado y disnea pueden haberse presentado en etapas posteriores de miocarditis, coincidiendo con el inicio de la insuficiencia cardíaca y un mayor riesgo de futuras hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca.
Esto se ve respaldado por la observación de que los pacientes con GLS del VD deteriorado tenían un intervalo de tiempo más prolongado entre el inicio de los síntomas y la realización de la RMC en comparación con aquellos con GLS del VD normal.
Con respecto a otros parámetros de imagen, este estudio confirmó el alto poder pronóstico de LV LGE y LV GLS en sospecha de miocarditis, ambos asociados de forma independiente con MACE.
La sola presencia de LV LGE se asoció con el compuesto de MACE y TV, pero no con la muerte, lo que contrasta con estudios previos.
La cicatrización miocárdica, indicada por LGE, puede crear un sustrato para las arritmias ventriculares, pero parece ser menos importante en la predicción de eventos asociados a IC después de sospecha de miocarditis.
Sin embargo, grandes extensiones de cicatrización también pueden alterar la función cardíaca y desencadenar hospitalizaciones y mortalidad por IC, como lo demuestra la asociación observada de la extensión de LGE con las hospitalizaciones por IC.
De manera consistente, Greulich et al. observaron una asociación entre LGE y mortalidad en una cohorte donde la extensión de LGE era mayor, afectando un promedio de 4 segmentos.
En nuestra cohorte, LGE se extendió sobre una media de 2,9 segmentos, lo que puede explicar los hallazgos divergentes con respecto a su asociación con la mortalidad.
Estos hallazgos subrayan el importante papel de la RMC en la sospecha de miocarditis.
La RMC no solo permite evaluar con precisión la dimensión/función del VI y las características del tejido, sino que también demostró heredar información importante de la función del VD.
La ecocardiografía representa un método reproducible para derivar GLS del VD y la FEVD, pero puede ser un desafío en pacientes con ventana de eco alterada, y los valores de GLS del VD solo concuerdan moderadamente con los de la RMC, lo que subraya la necesidad de valores de corte separados.
Evaluación basada en RMC de los Criterios Lake-Louise actualizados y la biopsia endomiocárdica son actualmente las piedras angulares en el diagnóstico de la miocarditis, y también incorporan poderosos pronosticadores de resultados a partir de la función del VI y las características del tejido.
En pacientes sin miocarditis confirmada, pero con sospecha clínica de acuerdo con los criterios estandarizados, el análisis de deformación basado en el seguimiento de características en el VI puede ser útil en el manejo de estos pacientes, mientras que, como lo demuestra este estudio, es de valor limitado en el VD.
El diseño retrospectivo de este estudio observacional hereda varias limitaciones.
La falta de protocolos de muestreo de sangre estandarizados va junto con un número importante de valores faltantes para biomarcadores como NT-proBNP y troponina, y su relevancia pronóstica no pudo evaluarse por completo.
Las implicaciones pronósticas de las características que se incorporaron en los criterios de inclusión (por ejemplo, presencia única de LGE o biomarcadores elevados como NT-proBNP) podrían estar subestimadas.
En segundo lugar, con el fin de cubrir todo el espectro de miocarditis, se incluyeron pacientes con sospecha clínica de miocarditis de acuerdo con criterios estandarizados, que es una de las razones más comunes de derivación a RMC.
Sin embargo, no es posible excluir por completo un sesgo de selección, ya que la miocarditis atípica del lado derecho podría no reflejarse completamente en los criterios ESC y, por lo tanto, la miocarditis del VD menos grave podría estar subrepresentada.
Además, no se realizó una biopsia endomiocárdica ni pruebas genéticas para excluir diagnósticos alternativos en todos los pacientes, lo que, sin embargo, representa la práctica clínica actual entre muchos centros.
La falta de recolección sistemática de muestras de biopsia endomiocárdica y de datos hemodinámicos evaluados de forma invasiva impidió determinar la etiología de la disfunción del VD.
En tercer lugar, no fue posible excluir un sesgo resultante del lapso de tiempo de la RMC desde el inicio de los síntomas que no siguió los protocolos predefinidos y podría haber variado con el tiempo y entre los centros.
Por lo tanto, la prevalencia de características que indican inflamación aguda, como edema o la cantidad de LGE, podría estar subestimada.
La falta de imágenes de seguimiento no permitió evaluar estos cambios a lo largo del tiempo.
En cuarto lugar, la mortalidad se evaluó mediante informes hospitalarios y entrevistas telefónicas con miembros de la familia, y no se pueden proporcionar las causas de la muerte.
En quinto lugar, es importante señalar que el estudio abarcó un período considerable, de 2005 a 2019.
En consecuencia, secuencias modernas como el mapeo paramétrico no estaban disponibles para un número significativo de exploraciones y no se exploraron a fondo en este estudio.
Finalmente, el análisis estadístico se basó parcialmente en la dicotomización de la cohorte de pacientes en aquellos con GLS del VD normal versus deteriorado.
El valor de corte se eligió de acuerdo con los resultados de una muestra relativamente pequeña de 100 pacientes en otro centro.
Como conclusiones, la tensión longitudinal global del ventrículo derecho determinada por el seguimiento de las características de la RMC se asocia con el primer MACE, las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca y la muerte en el análisis univariable, pero no tiene un valor pronóstico independiente ni incremental después del ajuste por la función del VI/VD y las características del tejido.
Aunque strain longitudinal global (GLS) del VD puede proporcionar algún valor pronóstico para las hospitalizaciones por insuficiencia cardíaca, su utilidad general como predictor de eventos cardiovasculares adversos en el entorno clínico de la miocarditis sigue siendo limitada.
* Bernhard B, Tanner G, Garachemani D, Schnyder A, Fischer K, Huber AT, Safarkhanlo Y, Stark AW, Guensch DP, Schütze J, Greulich S, Bastiaansen JAM, Pavlicek-Bahlo M, Benz DC, Kwong RY, Gräni C. Predictive value of cardiac magnetic resonance right ventricular longitudinal strain in patients with suspected myocarditis. J Cardiovasc Magn Reson. 2023 Aug 17;25(1):49. doi: 10.1186/s12968-023-00957-6. PMID: 37587516; PMCID: PMC10433613.
