Valor predictivo pronóstico de los componentes del intervalo PR en la insuficiencia cardíaca
En la edición del 8 de marzo de 2023 del BMC Cardiovascular Disorders, investigadores chinos publicaron un análisis acerca del valor predictivo pronóstico de los componentes del intervalo PR en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardiaca*
Introducen el tema indicando que la carga mundial de insuficiencia cardíaca sigue siendo pesada y aumentará en el futuro previsible.
Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden mostrar una variedad de anomalías estructurales y funcionales cardíacas.
Según el estado patológico, las características y el valor pronóstico de algunos indicadores electrocardiográficos en esta población pueden ser diferentes a los de la comunidad y los pacientes sin insuficiencia cardíaca.
Generalmente se cree que el intervalo PR en el electrocardiograma refleja la duración desde la generación de la actividad eléctrica en el nódulo sinusal y a través de su conducción en el tracto internodal, el nódulo auriculoventricular, el haz de His y la fibra de Purkinje.
El valor pronóstico del intervalo PR fue controvertido en la población comunitaria, pacientes con insuficiencia cardíaca en estadio A o estadio B, pacientes que cumplían con las indicaciones para la terapia de resincronización cardíaca, así como pacientes con insuficiencia cardíaca hospitalizados.
Los autores se preguntan si la inconsistencia se debía a los diferentes valores pronósticos de los dos componentes del intervalo PR, es decir, la duración de la onda P y el segmento PR.
El estudio de electrocardiograma (ECG) de Copenhague encontró que el acortamiento y la prolongación significativos de la duración de la onda P (menor que el percentil 5 o mayor que el percentil 95) en la población de la comunidad eran predictores independientes de muerte cardiovascular.
En los últimos años, la duración de la onda P superior a 120 ms se ha definido como bloqueo interauricular (IAB por sus siglas en inglés), y su importancia pronóstica en pacientes con insuficiencia cardíaca fue inconsistente en diferentes estudios.
El segmento PR no se consideró un predictor independiente de muerte por todas las causas en la Tercera Encuesta Nacional de Examen de Salud y Nutrición, y su valor pronóstico en la población con insuficiencia cardíaca aún no se ha informado.
En el estudio de cohorte retrospectivo presentado aquí, se inscribieron consecutivamente a pacientes con insuficiencia cardíaca hospitalizados en un centro terciario durante tres años, con una mediana de seguimiento de 2,39 años, y el objetivo de los autores fue explorar las características de distribución, los factores que influyen y el valor pronóstico de la duración de la onda P. y las relaciones con el segmento PR.
Los informes anteriores sobre la epidemiología, los factores que influyen y el valor pronóstico de los componentes del intervalo PR en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca fueron limitados.
Este estudio inscribió retrospectivamente a 1182 pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca entre 2014 y 2017.
Se utilizó un análisis de regresión lineal múltiple para explorar la asociación entre los componentes del intervalo PR y los parámetros de referencia.
El resultado primario fue la muerte por todas las causas o el trasplante de corazón.
Se construyeron modelos de regresión de riesgo proporcional de Cox con ajuste multivariable para explorar el valor predictivo de los componentes del intervalo PR para el resultado primario.
En el análisis de regresión lineal múltiple, una mayor altura (por cada 10 cm de aumento de altura: coeficiente de regresión 4,83, P < 0,001), así como un mayor tamaño auricular y ventricular, se asociaron con una mayor duración de la onda P, pero no con el segmento PR.
El resultado primario ocurrió en 310 pacientes después de un seguimiento promedio de 2,39 años. Los análisis de regresión de Cox revelaron que el aumento en el segmento PR fue un predictor independiente del resultado primario (aumento cada 10 ms: cociente de riesgos instantáneos 1,041, intervalo de confianza [IC] del 95 % 1,010–1,083, P = 0,023), mientras que la duración de la onda P no muestran una correlación significativa.
Al agregar el segmento PR a un modelo de predicción de pronóstico inicial, la prueba de razón de verosimilitud y el índice de reclasificación neta (NRI) categórico mostraron una mejora significativa, pero el aumento en el índice C no fue significativo.
Los principales hallazgos de este estudio fueron los siguientes:
(1) La duración más larga de la onda P, pero no del segmento PR, se asoció con una altura más alta y diámetros auriculoventriculares más grandes informados por ecocardiografía.
(2) el segmento PR más largo fue un predictor independiente del resultado primario, mientras que la duración de la onda P no mostró una correlación significativa con el resultado primario; mientras que agregar el segmento PR al modelo de predicción de pronóstico existente para pacientes con insuficiencia cardíaca mejoró la precisión predictiva de manera significativa pero débil.
(3) El segmento PR más grande fue un predictor independiente de un mayor riesgo del resultado primario en pacientes con una altura superior a 170 cm, pero no en pacientes más bajos.
La mediana del intervalo PR en esta población fue similar a la de la población con insuficiencia cardiaca reportada por Nikolaidou et al.
En comparación con los informes de una cohorte comunitaria, el valor medio del intervalo PR, la duración de la onda P y el segmento PR fue mayor en esta cohorte, lo que concuerda con el hallazgo clínico de que los pacientes con insuficiencia cardíaca sufrían un agrandamiento auricular más grave y anomalías del sistema de conducción en comparación con la población de la comunidad.
Se encontró en este estudio que la duración de la onda P, pero no el segmento PR, se correlacionó significativamente con la altura, así como con los tamaños de las aurículas y los ventrículos medidos por ecocardiografía transtorácica, lo cual fue consistente con estudios previos.
Además, estudios previos han reportado las correlaciones entre la altura y los diámetros de las cámaras, sugiriendo que la correlación entre la altura y la duración de la onda P puede estar relacionada con su correlación con los diámetros de las cámaras, especialmente el tamaño del atrio.
Varios estudios informaron poco valor pronóstico de la duración de la onda P en pacientes con insuficiencia cardíaca crónica en estadio C.
Se informó en una cohorte de pacientes remitidos a una clínica multidisciplinaria de insuficiencia cardíaca que en pacientes con una duración de la onda P no inferior a 120 ms, sin importar si se combinaba con una onda P bifásica en las derivaciones inferiores, la duración prolongada de la onda P no era un factor independiente. predictor de muerte por todas las causas.
Se informaron resultados similares en pacientes post infarto de miocardio-agudo. Los hallazgos anteriores fueron consistentes con los resultados de este estudio.
Hasta donde se sabe, este estudio es el primero en informar el valor pronóstico del segmento PR para pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca crónica.
Informes previos en la población comunitaria sugirieron que el segmento PR no era un predictor independiente de muerte por todas las causas o fibrilación auricular de nueva aparición.
Sin embargo, en comparación con los pacientes sin insuficiencia cardíaca, los factores patológicos como la isquemia y la fibrosis que afectan el sistema de conducción subauricular en pacientes con insuficiencia cardíaca han aumentado mucho, lo que afecta el curso de la enfermedad y el pronóstico del paciente.
El valor pronóstico del segmento PR podría ser un reflejo de los factores pronósticos que lo acompañan.
Los estudios electrofisiológicos en modelos animales y los estudios prospectivos de cohortes pueden proporcionar pistas sobre los mecanismos electrofisiológicos relacionados.
Agregar el segmento PR al modelo de predicción de pronóstico existente para pacientes con insuficiencia cardíaca mejoró la precisión predictiva de manera significativa pero débil.
Los pacientes con insuficiencia cardiaca suelen tener enfermedades subyacentes heterogéneas, múltiples complicaciones y factores pronósticos complejos.
Un solo indicador requiere un fuerte valor de pronóstico para mejorar significativamente los modelos de predicción de pronóstico existentes.
En modelos de predicción de pronóstico de insuficiencia cardíaca anteriores, como el modelo de insuficiencia cardíaca de Seattle, el modelo GISSI-HF y el modelo MAGGIC, solo GISSI-HF incluía parámetros de ECG (la duración del complejo QRS y la frecuencia cardíaca).
Sin embargo, en estudios confirmatorios, el valor pronóstico de los modelos anteriores aún no era satisfactorio a nivel individual.
En la era de los grandes datos, el valor del ECG se desbloquea aún más con los métodos de inteligencia artificial (IA), especialmente el aprendizaje profundo.
Las ventajas del ECG, como la conveniencia, el bajo costo, la facilidad de almacenamiento y transferencia a formato digital y el hecho de que contiene una gran cantidad de información objetiva, lo convirtieron en un material muy apropiado para la aplicación de nuevas herramientas de minería de datos.
Para el aprendizaje profundo, se automatizó el proceso de extracción de características, evitando así posibles sesgos durante el proceso de reconocimiento de patrones por parte de humanos.
El ECG ya mostró una capacidad prometedora en la predicción de la disfunción sistólica del ventrículo izquierdo, la fibrilación auricular y la miocardiopatía hipertrófica en estudios recientes.
Sin embargo, las preocupaciones del método de aprendizaje profundo, como la validez externa y el beneficio incremental sobre la base de la práctica médica existente, aún deben abordarse en el uso de modelos de IA basados en ECG.
El efecto modificador de la altura sobre el valor pronóstico del segmento PR no se ha informado en la misma población o resultado que el aquí analizado.
Se encontró que la altura, como un índice de examen físico aparentemente inofensivo, estaba relacionado con el riesgo de fibrilación auricular de nueva aparición en las poblaciones de la comunidad y en pacientes con disfunción ventricular izquierda en una serie de estudios, y los resultados fueron consistentes en diferentes sexos.
La hipótesis del mecanismo podría ser la posible correlación genética entre la altura y la fibrilación auricular, o un tamaño de aurícula más grande en pacientes más altos, lo que podría aumentar el riesgo de fibrilación auricular nueva o recurrente, exacerbando así el pronóstico cardiovascular.
En el futuro se aclarará si el mayor riesgo de pacientes más altos encontrado en el estudio estaba relacionado con la correlación de la altura con el riesgo de fibrilación auricular de nueva aparición.
La fortaleza de este estudio se basa en el análisis estadístico riguroso y la autenticación de múltiples capas de los resultados.
En el análisis de supervivencia, se construyeron modelos de regresión de riesgo proporcional de Cox multivariable combinando la experiencia clínica en lugar de basarse únicamente en los resultados de regresión de Cox univariable para determinar los posibles factores de confusión que deben ajustarse, incluidos los factores predictivos de pronóstico fuertes como NT-proBNP.
Los tres modelos multivariados de Cox se ajustaron respectivamente para otros indicadores de ECG, resultados de laboratorio y medicamentos además de los datos demográficos.
Además, se utilizó el modelo multivariado de Cox después de emparejamiento por puntaje de propensión como análisis de sensibilidad para minimizar el sesgo de selección y confirmar la confiabilidad de los resultados del análisis de pronóstico.
Su limitación deriva en primer lugar de la naturaleza del estudio de cohorte retrospectivo unicéntrico.
Los factores de confusión no se pueden ajustar por completo y solo es posible informar la correlación pero no la causalidad.
El estudio inscribió solo a pacientes chinos y carecía de variación étnica.
En segundo lugar, también queda por verificar la validez externa de los resultados.
En tercer lugar, la causa de la muerte no estaba disponible para todos los sujetos fallecidos en el estudio actual.
Además, debido al buen cumplimiento del tratamiento farmacológico optimizado en la cohorte, el uso de fármacos que afectan la conducción eléctrica del nodo auriculoventricular como los β-bloqueantes fue bastante común (91,5%), por lo que el análisis de subgrupos de la población de pacientes que no usaban medicamentos antiarrítmicos no se llevó a cabo.
Finalmente, el estudio adoptó un único electrocardiograma estándar de 12 derivaciones al ingreso, mientras que el ECG de pacientes con insuficiencia cardíaca puede cambiar significativamente en diferentes etapas del curso de la enfermedad.
Por lo tanto, se necesitan futuros estudios para determinar el cambio de las variables de investigación al ingreso y alta o antes y después de un período fijo de seguimiento sobre el pronóstico de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
Como conclusiones, en pacientes hospitalizados con insuficiencia cardíaca, el aumento del segmento PR fue un predictor independiente del criterio de valoración compuesto de muerte por todas las causas y trasplante cardíaco, pero el valor de estratificación del riesgo pronóstico incremental fue limitado.
En el análisis de interacción y de subgrupos, el aumento del segmento PR fue un predictor independiente de mayor riesgo para el resultado primario en pacientes de más de 170 cm, pero no en individuos más bajos.
* Yu YW, Huang Y, Zhao XM, Zhao L, Tian PC, Zhou Q, Zhai M, Wang YH, Zhang YH, Zhang J. The prognostic predictive value of the components of the PR interval in hospitalized patients with heart failure. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Mar 8;23(1):119. doi: 10.1186/s12872-022-03028-3. PMID: 36890463; PMCID: PMC9996982.
