Valor pronóstico de la rigidez hepática en pacientes con insuficiencia cardíaca
En la edición del 12 de noviembre de 2025 del BMC Cardiovascular Disorders, investigadores rumanos publicaron los resultados y conclusiones de una revisión sistemática y un metaanálisis cuyo propósito fue analizar el valor pronóstico de la rigidez hepática en pacientes con insuficiencia cardíaca*.
La NOTICIA DEL DÍA, hoy se ocupará de realizar comentarios sobre este estudio.
En la introducción a su trabajo, los autores destacaron que la insuficiencia cardíaca (IC) es un síndrome complejo caracterizado por un aumento de la morbilidad y la mortalidad, así como por alteraciones en la calidad de vida y costes significativos, que afecta a 64 millones de personas en todo el mundo.
Las alteraciones fisiopatológicas del corazón también repercuten negativamente en la función de otros órganos, como los riñones y el hígado.
El éstasis prolongado y las alteraciones isquémicas en el hígado causadas por la hipoperfusión dan lugar a un síndrome distintivo denominado síndrome cardiohepático, que se caracteriza por un aumento de la presión venosa central e importantes implicancias clínicas, como la fibrosis hepática congestiva y la cirrosis cardíaca.
En pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, el cateterismo cardíaco derecho es el método de referencia para medir la presión venosa central.
Sin embargo, este procedimiento es invasivo, no está disponible en todos los centros y no resulta útil para el seguimiento de los pacientes.
Los nuevos métodos no invasivos para evaluar la rigidez hepática han sustituido a la biopsia hepática y han permitido estudiar su valor pronóstico en pacientes con diversas hepatopatías, incluso en ausencia de congestión hepática por insuficiencia cardíaca.
No obstante, estudios recientes han demostrado que la elasticidad hepática se ve directamente influenciada por la presión venosa central y la presión de llenado del ventrículo derecho, en ausencia de hepatopatía crónica, y que, por lo tanto, aumenta en pacientes con congestión hepática.
Aunque algunos estudios observacionales indican la utilidad clínica potencial de la rigidez hepática para el manejo de la insuficiencia cardíaca, la asociación entre la rigidez hepática (RH) y los resultados clínicos en pacientes con insuficiencia cardíaca sigue siendo incierta y no se ha definido claramente un valor de corte que indique el riesgo de eventos cardiovasculares.
Por lo tanto, esta revisión tuvo como objetivo evaluar el valor pronóstico y el rendimiento de los métodos elastográficos hepáticos en la progresión de la insuficiencia cardíaca.
En forma sintética, para reiterar los conceptos y gallazgos consignados, los autores afirmaron que la insuficiencia cardíaca (IC) es una afección compleja y multisistémica que afecta a 64 millones de personas en todo el mundo y que a menudo conduce al síndrome cardiohepático debido a la congestión venosa y a cambios isquémicos en el hígado.
La rigidez hepática (RH), medida mediante métodos elastográficos, se ha perfilado como un posible marcador no invasivo de la evolución cardíaca en pacientes con IC.
Sin embargo, su valor pronóstico y las implicancias de los valores de corte de la RH aún no se han determinado con certeza, lo que exige una mayor investigación.
Para aclarar estos conceptos, se realizaron búsquedas en múltiples bases de datos (PubMed, Embase, Scopus y la Biblioteca Cochrane) hasta el 1 de septiembre de 2024.
Dos revisores examinaron los registros y extrajeron los datos según los criterios de inclusión y exclusión.
La calidad metodológica se evaluó mediante la escala del Instituto Nacional del Corazón, los Pulmones y la Sangre (NHLBI) para estudios de cohortes observacionales y transversales.
El metaanálisis se realizó con RevMan 5.4 y los análisis de metarregresión y sesgo de publicación (incluidas las pruebas de Egger y de correlación de rangos) se realizaron con el software JASP, versión 0.19.1.
En esta evaluación rumana cualitativa se incluyeron 34 estudios con 3753 participantes, mientras que en la evaluación cuantitativa se incluyeron 11 estudios con 1085 pacientes.
La elevación de la rigidez hepática (RH o LS por sus siglas en inglés de liver stiffness) se asoció significativamente con eventos cardíacos adversos tanto en la insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD, razón de riesgo [RR]: 1,04; IC del 95%: 1,01-1,07; I² = 61%) como en la insuficiencia cardíaca crónica (ICC, RR: 1,09; IC del 95%: 1,04-1,13; I² = 81%).
El metaanálisis de regresión reveló que los valores de corte de LS no influyeron en las estimaciones agrupadas, y la heterogeneidad probablemente se debió a diferencias demográficas y metodológicas.
Al proponer la discusión de sus observaciones, los autores destacaron en primer lugar, el que según su criterio es el hallazgo principal
Así, manifestaron que esta era una revisión sistemática y un metaanálisis actualizados en los que resumieron la evidencia disponible sobre la precisión diagnóstica de la elastografía hepática para detectar la congestión hepática y el valor pronóstico de este método no invasivo en la evaluación de la insuficiencia cardíaca.
La elastografía hepática es una prueba de imagen no invasiva que utiliza ondas sonoras para medir la rigidez del hígado, lo que ayuda a detectar y evaluar la fibrosis (cicatrización) y la grasa hepática.
Este procedimiento, similar a una ecografía, reemplaza a la biopsia hepática en muchos casos, ya que es menos invasiva, más segura y cómoda.
Su propósito principal es medir la rigidez del hígado para evaluar la gravedad de la fibrosis.
La rigidez suele ser un signo de acumulación de tejido cicatricial debido a enfermedades hepáticas crónicas.
Se utiliza un dispositivo similar a un transductor de ecografía que se apoya en la piel sobre el abdomen, en el área del hígado.
El dispositivo emite vibraciones de baja frecuencia y un sistema de ultrasonido mide la rapidez con la que estas vibraciones viajan a través del hígado.
Una computadora traduce esta información en un mapa visual de la rigidez del órgano.
Al mismo tiempo, algunas máquinas, como el FibroScan®, también pueden medir la cantidad de grasa en el hígado (esteatosis)
Sus hallazgos sugirieron una asociación significativa entre los valores de la elastografía hepática elevados y los criterios de valoración compuestos, con un efecto global mayor en el grupo con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) que en el grupo con insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD), lo que indicó que la elastografía hepática era un marcador pronóstico independiente de desenlaces cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardíaca sin otras hepatopatías primarias conocidas.
Los cocientes de riesgo agrupados para la rigidez hepática como variable continua (HR = 1,04 para la insuficiencia cardíaca aguda descompensada [ICAD] y HR = 1,09 para la insuficiencia cardíaca congestiva [ICC] por cada aumento de 1 kPa -kilopascal-) representan el riesgo incremental asociado a cada unidad de aumento en la rigidez hepática.
Si bien la magnitud de estos efectos parece modesta para incrementos individuales de kPa, su relevancia clínica se hace evidente al considerar el rango típico de valores de rigidez hepática observados en pacientes con insuficiencia cardíaca.
En la práctica clínica, los pacientes suelen presentar diferencias de 5 a 10 kPa entre aquellos con congestión leve y grave, lo que sugiere que el efecto acumulativo podría corresponder a un aumento del 20 % al 50 % en el riesgo de resultados adversos.
Además, la mayoría de los estudios incluidos demostraron que la rigidez hepática mantuvo su significación pronóstica tras el ajuste por factores de riesgo establecidos, como la edad, la fracción de eyección, la clase NYHA y los péptidos natriuréticos.
Esto sugiere que la rigidez hepática proporciona una estratificación de riesgo adicional más allá de los marcadores convencionales.
Por lo tanto, si bien los aumentos de unidades individuales en LS conllevan un riesgo modesto, las mayores diferencias observadas entre poblaciones de pacientes podrían ayudar a identificar a aquellos con mayor riesgo que podrían beneficiarse de un monitoreo más cercano o una descongestión más agresiva (un LS persistentemente elevado a pesar de una terapia médica óptima podría justificar una consideración más temprana del soporte circulatorio mecánico o la evaluación de un trasplante).
Los autores realizaron una comparación de la elastografía con otros estudios.
Los hallazgos del actual, amplíaron y complementaron los datos presentados en un metaanálisis reciente que investigó el valor pronóstico de la rigidez hepática (LS) específicamente en la población con insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD).
Este metaanálisis, realizado por Macerola et al, reveló una asociación positiva entre la LS y un mayor riesgo de eventos cardíacos, con un cociente de riesgos instantáneos (HR) de 1,07 (IC del 95%: 1,03-1,12), junto con una heterogeneidad significativa ( I² = 86%).
Sin embargo, Taniguchi et al. y Wang et al. clasificaron los estudios como centrados en la ICAD, a pesar de la falta de especificación explícita de este contexto.
Cabe destacar que el metaanálisis también incluyó el estudio de Omote et al., que utilizó elastografía de onda de corte puntual.
En el metaanálisis rumano, la exclusión de este estudio fue necesaria para evitar introducir una heterogeneidad sustancial en el análisis.
También realizaron un metaanálisis del grupo con insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) y metarregresiones para explorar si el valor de corte de mínimos cuadrados (LS) tenía un impacto significativo en la estimación agrupada.
Para minimizar el sesgo, utilizaron los cocientes de riesgos instantáneos ajustados cuando se reportaron, independientemente de las covariables incluidas.
Sin embargo, debido a la inconsistencia en el reporte de las variables de ajuste, no se pudo estandarizar ni estratificar por tipo de ajuste.
En cambio, el diseño del estudio o las características demográficas de los pacientes podrían explicar la elevada heterogeneidad residual observada en el metaanálisis que se está comentando.
Los autores propusieron una explicación de los resultados:
Diversos estudios han comparado la elastografía hepática (LS) al ingreso y al alta en pacientes hospitalizados por insuficiencia cardíaca aguda descompensada (ICAD)
Todos los estudios, excepto uno de los once, reportaron una disminución significativa de la LS tras la diuresis, la valvuloplastia o la implantación de un dispositivo de asistencia ventricular izquierda.
Además, varios estudios han demostrado una fuerte correlación entre la LS y el NT-proBNP (r = 0,747, p < 0,001).
Cinco estudios mostraron que tanto la LS como los niveles de péptidos natriuréticos se reducían significativamente tras una diuresis adecuada.
La LS parece proporcionar información complementaria a otros marcadores no invasivos de insuficiencia cardíaca congestiva para demostrar la descongestión, aunque los estudios comparativos directos son limitados.
Por lo tanto, la medición de la trayectoria de la rigidez hepática (LS) durante el curso de la insuficiencia cardíaca descompensada podría proporcionar información sobre la reversibilidad de la lesión hepática cardiogénica.
Se pueden identificar dos fenotipos de daño orgánico: «agudo», con normalización eventual de la LS, y «agudo sobre crónico», con una LS persistentemente elevada al alta.
Si bien la mayoría de los estudios muestran una disminución significativa de la LS tras la intervención, no se ha establecido un estándar y no está claro si las anomalías residuales en la LS reflejan congestión o fibrosis subyacente.
Según algunos estudios, se espera que una LS elevada al alta se asocie con resultados adversos, en particular un mayor riesgo de reingreso por insuficiencia cardíaca.
Además, es importante definir el momento de la medición de la LS.
En algunos estudios, se obtuvo al ingreso, mientras que en otros, al alta.
Un único estudio ( Soloveva et al.) investigó ambas opciones y reveló que solo la LS al alta era un factor de riesgo independiente para los criterios de valoración compuestos.
Es importante destacar la interacción entre el hígado y el corazón: la insuficiencia cardíaca y la hepatopatía suelen presentarse simultáneamente, y la insuficiencia cardíaca por sí sola puede provocar daño hepático irreversible.
En consecuencia, en algunos casos, un aumento de la rigidez hepática puede atribuirse tanto a la congestión hepática como a la hepatopatía, incluso cuando se ha descartado una hepatopatía primaria por otras causas.
Además, cabe señalar que en la mayoría de los estudios citados no se disponía de datos de biopsia hepática.
En un estudio, en el que se realizó una biopsia hepática a pacientes candidatos a dispositivos de asistencia ventricular o trasplante cardíaco, se detectó fibrosis hepática en el 79,7 % de los pacientes, y el 47 % de estos presentaba fibrosis grave.
Se subrayaron las fortalezas y limitaciones de este metaanálisis rumano.
La generalización de esta revisión se vio considerablemente limitada por el escaso número de estudios elegibles y el reducido tamaño de sus muestras.
Esta limitación impidió extraer conclusiones aplicables a diversas poblaciones y contextos clínicos.
Los autores reconocieron que la considerable heterogeneidad observada en su análisis, particularmente en el subgrupo de insuficiencia cardíaca congestiva (I² = 81%), representó una limitación importante.
Si bien el metaanálisis de regresión realizado no identificó el punto de corte de LS como una fuente significativa de heterogeneidad, esta alta variabilidad pudo explicarse por diversas causas potenciales.
En primer lugar, los estudios incluidos utilizaron diferentes técnicas elastográficas (TE -elastografía transitoria o transicional- frente a 2D-SWE -elastografía bidimensional por ondas de corte–), e incluso entre los estudios basados en TE, se emplearon dispositivos de distintos fabricantes, lo que pudo generar valores de LS sistemáticamente diferentes.
En segundo lugar, la selección de pacientes varió considerablemente: algunos estudios incluyeron solo pacientes con fracción de eyección preservada, otros con fracción de eyección reducida o recuperada; las comorbilidades basales (p. ej., diabetes, fibrilación auricular) y la distribución de las clases NYHA también difirieron entre las cohortes.
Estas diferencias en las características de la población pueden explicar la variabilidad en las tasas de eventos adversos.
En tercer lugar, la definición de los criterios de valoración no fue del todo uniforme: algunos estudios consideraron la mortalidad por todas las causas y la hospitalización por insuficiencia cardíaca, mientras que otros incluyeron eventos adicionales como el implante de DAVI o el trasplante.
No se pudieron realizar análisis separados para los componentes individuales del resultado (reingreso hospitalario, muerte, etc.) debido a la información insuficiente sobre estos desenlaces en los distintos estudios.
Asimismo, restringieron la síntesis cuantitativa a estudios que reportaron razones de riesgo continuas (por cada kPa) para garantizar la homogeneidad metodológica.
Si bien este enfoque fortaleció la validez de las estimaciones agrupadas, resultó en la exclusión de varios estudios que solo reportaron análisis categóricos, lo que podría limitar la generalización de los hallazgos.
Finalmente, las diferencias en el momento de la medición de la rigidez hepática (ingreso vs. alta) y en si se reportaron razones de riesgo ajustadas o no ajustadas podrían haber contribuido a la heterogeneidad observada.
Estos factores resaltan la necesidad de que futuros estudios prospectivos multicéntricos armonicen la metodología y las definiciones para mejorar la comparabilidad.
En el grupo con insuficiencia cardíaca aguda descompensada, la prueba de Egger para la asimetría del gráfico de embudo mostró un resultado estadísticamente significativo (z = 3,069; p = 0,002), lo que sugirió que la ordenada al origen de la regresión fue significativamente diferente de cero e indica posibles efectos de estudios pequeños.
En cambio, en el grupo con insuficiencia cardíaca crónica, la prueba de Egger no mostró una asimetría significativa (z = 1,882; p = 0,060), lo que indicó una menor probabilidad de sesgo de publicación.
Cabe mencionar que JASP versión 0.19.1, el software utilizado para estos análisis, no mostró la ordenada al origen de la regresión ni su intervalo de confianza para la prueba de Egger.
Los investigadores rumanos reconocieron que las evaluaciones del sesgo de publicación, como la prueba de Egger o la interpretación del gráfico de embudo, generalmente se consideran poco fiables cuando se incluyen menos de 10 estudios en el análisis, debido a la limitada potencia estadística y al mayor riesgo de resultados falsos positivos o falsos negativos.
A pesar de esta limitación, realizaron las pruebas de Egger y de correlación de rangos para explorar una posible asimetría, dada la importancia clínica del tema y para ofrecer una evaluación transparente.
Si bien presentaron los resultados de la prueba de Egger e inspeccionaron cualitativamente los gráficos de embudo, en esta revisión no pudieron realizar gráficos DOI con el índice LFK.
No obstante, coincidieron en que estos resultados deben interpretarse con cautela.
Aunque todos los estudios incluidos en el metaanálisis demostraron una fuerte relación entre los valores de rigidez hepática (LS) y el riesgo de eventos cardiovasculares, no pudieron estratificar este riesgo según los valores de corte de LS debido a la variabilidad entre los estudios incluidos, con valores medianos de LS entre 4,8 y 40 kPa, obtenidos con equipos de diferentes fabricantes.
En este metaanálisis, decidieron excluir deliberadamente los estudios que utilizaron elastografía por ondas de corte (pSWE) o elastografía por ondas de corte (SWD) debido a la incompatibilidad de las unidades de medida de LS (m/s o m/s/kHz frente a kPa).
Si bien los estudios excluidos comprendían una muestra grande, consideraron que agrupar las estimaciones del efecto entre unidades de medida incompatibles introduciría una considerable heterogeneidad metodológica y podría sesgar los resultados del metaanálisis.
Actualmente, no existe un método validado, estandarizado ni universalmente aceptado para convertir los valores de rigidez hepática de m/s a kPa entre las distintas plataformas elastográficas, debido a las diferencias en la física subyacente y los algoritmos de los fabricantes.
Intentar armonizar estos valores mediante imputación o conversión habría comprometido la fiabilidad de los hallazgos.
Dada la falta de compatibilidad de unidades y el reducido número de estudios elegibles, no realizaron un análisis de sensibilidad formal que incluyera los estudios pSWE y SWD excluidos.
Taniguchi et al. demostraron que un valor de LS >10,1 kPa presentaba una sensibilidad del 73 % y una especificidad del 90 % para peores resultados, mientras que de Avilla et al. mostraron que un valor de corte de 5,9 kPa tenía la mejor precisión para predecir el resultado primario de muerte u hospitalización, con una sensibilidad del 80 % y una especificidad del 64,1 %.
Estos valores de corte deberían validarse en un ensayo multicéntrico de mayor tamaño para explorar con mayor profundidad la aplicación de LS como herramienta terapéutica en el tratamiento de la descongestión, así como marcador pronóstico, tanto de forma aislada como en combinación con los marcadores existentes de gravedad de la enfermedad.
Es importante señalar que todos los estudios incluidos en el metaanálisis rumano fueron observacionales y, si bien se utilizaron razones de riesgo ajustadas cuando estuvieron disponibles, persistió la posibilidad de confusión residual.
Factores no medidos, como la hepatopatía subclínica concomitante, la disfunción ventricular derecha o el estado de volemia al momento de la medición, pudieron influir tanto en la supervivencia libre de eventos como en los resultados, lo que podría sesgar las asociaciones observadas.
Se necesitan estudios prospectivos futuros con ajuste estandarizado para los principales factores de confusión e, idealmente, con diseños aleatorizados para establecer la causalidad.
Finalizando, los autores se refirieron a las Implicancias clínicas e investigaciones futuras que consideraron necesarias
Los hallazgos tuvieron diversas implicancias clínicas potenciales.
La evaluación de la rigidez hepática mediante elastografía podría ser una herramienta valiosa para mejorar la estratificación del riesgo en pacientes con insuficiencia cardíaca aguda y crónica.
En la práctica clínica, la identificación de pacientes con mayor riesgo de resultados adversos sigue siendo un reto, ya que los marcadores convencionales, como los péptidos natriuréticos y los parámetros ecocardiográficos, si bien son informativos, no siempre son suficientes para reflejar completamente la congestión sistémica y la afectación multiorgánica.
El hígado, al ser un órgano altamente vascularizado que refleja directamente la presión venosa central, ofrece una perspectiva única de la carga hemodinámica.
En este contexto, la medición de la rigidez hepática (LS) podría complementar los marcadores de riesgo establecidos y proporcionar información pronóstica adicional.
Los pacientes con valores elevados de LS podrían beneficiarse de una monitorización más estrecha, estrategias descongestivas más agresivas y un seguimiento personalizado tras el alta, especialmente durante el periodo vulnerable posterior a la hospitalización.
Al ser una medición no invasiva y reproducible, la LS podría reemplazar o complementar las evaluaciones más invasivas de las presiones del corazón derecho en pacientes seleccionados, particularmente en centros donde el cateterismo cardíaco derecho no está fácilmente disponible.
Además, la evaluación de la LS podría respaldar la toma de decisiones clínicas con respecto al momento oportuno para terapias avanzadas, como el soporte circulatorio mecánico o el trasplante, al identificar a las personas con mayor afectación sistémica.
Sin embargo, persisten varias barreras para su implementación clínica.
Para reducir la heterogeneidad en estudios futuros, recomendaron:
- la estandarización de las técnicas de elastografía con una capacitación rigurosa de los operadores y controles de calidad de las mediciones;
- la definición uniforme del criterio de valoración clínico y una descripción clara del momento de la evaluación (ingreso vs. alta); y
- la estratificación de los pacientes según la gravedad de la insuficiencia cardíaca, el fenotipo y las comorbilidades.
Asimismo, un posible objetivo futuro sería determinar un valor de corte específico, independiente del proveedor, que permita discriminar entre pacientes con bajo o alto riesgo de peores resultados cardiovasculares (similar a la «regla de los 5» para la rigidez hepática evaluada mediante elastografía transitoria y sugerida por los criterios de Baveno VII para evaluar el riesgo de descompensación y muerte relacionada con el hígado).
La heterogeneidad no invalida los resultados, sino que subraya la necesidad de un enfoque personalizado en el uso de la rigidez hepática como biomarcador pronóstico en la insuficiencia cardíaca.
Como conclusiones, los autores subrayaron que
la insuficiencia cardíaca es una enfermedad multisistémica que afecta a múltiples órganos, y el hígado es particularmente vulnerable a la congestión.
La rigidez hepática proporciona información adicional sobre los marcadores convencionales de peores resultados futuros, ampliando el conocimiento sobre los mecanismos de las interacciones cardiohepáticas.
Si bien se necesitan más estudios, idealmente aleatorizados, para ilustrar completamente sus aplicaciones prácticas, la elastografía hepática se perfila como una herramienta novedosa y muy prometedora para mejorar los resultados en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca.
* Stoleru IM, Mocan M, Crișan CH, Niculae LE, Chira RI. Prognostic value of liver stiffness in patients with heart failure: a systematic review and meta-analysis. BMC Cardiovasc Disord. 2025 Nov 12;25(1):805. doi: 10.1186/s12872-025-05289-0. PMID: 41225331.
