Valor relativo de la puntuación GRACE en portadores de enfermedad de TCI o enfermedad de 3 vasos

El 16 de noviembre pasado fue publicado en la Revista Portuguesa de Cardiología, órgano oficial de la Sociedad Portuguesa de Cardiología un artículo de autores locales que abordó el tema de la prevalencia, los resultados clínicos y predictores de la enfermedad del tronco de la coronaria izquierda y / o de tres vasos (LM / 3VD por sus siglas en inglés) en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST y puntuación GRACE de bajo riesgo*.

Para introducir el tema, los autores lusitanos recuerdan  que el síndrome coronario agudo sin elevación del segmento ST (NSTE-ACS, por sus siglas en inglés) es una entidad clínica heterogénea en la que la estratificación prospectiva del riesgo es esencial para identificar a los pacientes con alto riesgo de eventos adversos y para ofrecerles, si corresponde, una estrategia invasiva temprana para mejorar pronóstico a corto y largo plazo.

Las guías clínicas actuales de la Sociedad Europea de Cardiología y el American Heart Association / American College de Cardiología recomiendan el uso de puntuaciones de riesgo disponibles a los efectos de aquellos objetivos..

Ambas instituciones recomiendan el uso del registro global de eventos coronarios agudos (GRACE, Global Registry of Acute Coronary Events) al momento del ingreso para predecir el riesgo de mortalidad hospitalaria**.

La puntuación GRACE se deriva de ocho variables clínicas, electrocardiográficas y de laboratorio: cinco semicuantitativas (edad, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, clase de Killip y nivel de creatinina sérica) y tres dicotómicas (paro cardíaco durante la presentación, desviación del segmento ST y elevación de enzimas cardíacas), y varía de 1 a 372 puntos.

Tiene buena precisión para predecir la muerte hospitalaria en esta cohorte de pacientes.

Los pacientes con NSTE-ACS y una puntuación GRACE ≤108 puntos al ingreso se clasifican como de bajo riesgo, definido como <1% de riesgo de muerte hospitalaria, y adecuado para un tratamiento inicialmente conservador

Sin embargo, las puntuaciones de riesgo incluyendo GRACE, no pretenden determinar la gravedad de la enfermedad arterial coronaria (EAC) y, si se adopta un enfoque conservador inicial de acuerdo con el riesgo calculado, esto puede resultar en la falla para identificar a los pacientes con EAC grave que requiere revascularización, como sucede por ejemplo en los portadores de enfermedad del TCI y / o de tres vasos.

Varios estudios han evaluado el rendimiento de las puntuaciones de riesgo clínico para detectar y predecir la gravedad de la EAC.

En los pacientes con NSTE-ACS, la puntuación de riesgo TIMI tiene una capacidad modesta para predecir la EAC obstructiva, definida como la presencia de al menos una estenosis ≥50%, mientras que una puntuación TIMI> 4 muestra un rendimiento modesto de a bueno en la detección CAD de tres vasos.

En un estudio, se demostró una sensibilidad del 53% y una especificidad del 83% para este diagnóstico (área bajo la curva [AUC] 0,71; IC del 95%: 0,61 a 0,81, p <0,001) .

La variabilidad en la precisión para la predicción de CAD usando la puntuación GRACE es mayor debido a los diferentes puntos de corte estudiados. Su rendimiento es bueno para la detección de enfermedad de múltiples vasos (AUC 0.72; IC 95% 0.64-0.80, p = 0.001)  pero solo es modesto para la enfermedad de tres vasos con un corte de> 119 o LM / 3VD con un corte de> 117.

El puntaje GRACE tiene una mejor capacidad predictiva para la enfermedad de tres vasos cuando el corte es> 133, y una mayor sensibilidad pero menor especificidad que el puntaje de riesgo TIMI.

Este estudio tuvo como objetivo determinar la prevalencia de LM / 3VD en pacientes con infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (NSTEMI, por sus siglas en inglés) con una puntuación GRACE ≤108 al ingreso, evaluar su impacto en los resultados clínicos y determinar sus factores predictivos.

Utilizando datos del Registro Portugués sobre Síndromes Coronarios Agudos, se estudiaron 1196 pacientes con NSTEMI y una puntuación GRACE de ≤108 a los que se realizó una angiografía coronaria. Se analizaron retrospectivamente los predictores independientes de LM / 3VD y su impacto en las complicaciones hospitalarias y la mortalidad a un año.

En esta cohorte así definida, LM / 3VD estuvo presente en el 18,2% de los pacientes.

Su prevalencia fue mayor en varones y asociada a hipertensión, diabetes, infarto de miocardio previo, insuficiencia cardíaca y enfermedad arterial periférica.

Aunque no hubo diferencias en las complicaciones intrahospitalarias, estos pacientes presentaron mayor mortalidad (0.9 vs. 0.0%) y más eventos adversos cardíacos y cerebrovasculares (MACCE, major adverse cardiac and cerebrovascular events) (4.1 vs. 2.5%, p = 0.172), y uno mayor. Mortalidad anual (2.4 vs. 0.5%, p = 0.005).

Los predictores independientes de LM / 3VD fueron edad (OR 1.03; IC 95% 1.01-1.0, p = 0.003), sexo masculino (OR 2.56; IC 95% 1.56-4.17, p <0.001), frecuencia cardíaca (1.02; IC 95% 1,01-1,03, p <0,001), PAD (OR 3,21; IC del 95%: 1,47-7,00, p <0,001) e insuficiencia cardíaca (OR 3,38; IC del 95%: 1,02-11,15, p = 0,046).

Los pacientes ingresados por NSTEMI con una puntuación GRACE de bajo riesgo de ≤108 al ingreso tuvieron pocos eventos adversos en el hospital y baja mortalidad, aunque casi uno de cada cinco tenía LM / 3VD.

No obstante, a pesar de este pronóstico hospitalario aparentemente bueno para los puntos finales clínicos difíciles, estos pacientes tenían valores absolutos más altos de mortalidad hospitalaria y MACCE, y LM / 3VD se asoció con una estancia hospitalaria más prolongada y una mayor mortalidad a un año.

También un predictor independiente para CABG durante la hospitalización.

Las variables clínicas simples son factores predictivos independientes de esta anatomía coronaria de alto riesgo, como edad avanzada, mayor frecuencia cardíaca en reposo, sexo masculino, diagnóstico previo de insuficiencia cardíaca y PAD, y podrían ayudar al clínico a identificar a los pacientes que se beneficiarían de una enfermedad temprana. estrategia invasiva, más allá del puntaje GRACE calculado.

* Carvalho JF, Belo A, Congo K, Neves D, Santos AR, Piçarra B, Damásio AF, Aguiar J; investigators of the Portuguese Registry on Acute Coronary Syndromes (ProACS). Left main and/or three-vessel disease in patients with non-ST-segment elevation myocardial infarction and low-risk GRACE score: Prevalence, clinical outcomes and predictors. Rev Port Cardiol. 2018 Nov 15. pii: S0870-2551(17)30800-4. doi: 10.1016/j.repc.2018.03.016. [Epub ahead of print]

** https://www.merckmanuals.com/medical-calculators/GRACEScore-es.htm