Variabilidad de la presión arterial año tras año y riesgo de demencia
Investigadores holandeses publicaron en la edición del 2 de octubre de 2023 del JAMA Network Open los resultados y conclusiones de un estudio que analizó la variabilidad de la presión arterial año tras año desde la mediana edad hasta la muerte y el riesgo de demencia a lo largo de la vida
Adelantando las conclusiones, los autores plantean de inicio que la hipertensión en la mediana edad se asocia con un mayor riesgo de demencia y que la reducción de la presión arterial (PA) puede disminuir dicho riesgo.
Sin embargo, la asociación entre la PA y la demencia sigue siendo poco conocida.
Con la edad, esta asociación parece disiparse o incluso revertirse, y las personas con hipertensión tendrían un menor riesgo de demencia.
La investigación de la fluctuación de la PA puede ayudar a dilucidar esta asociación.
La alta variabilidad de la PA (BPV por sus siglas en inglés) entre visitas, con meses o años entre mediciones consecutivas, se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular y mortalidad.
Los estudios que evaluaron la asociación entre BPV y demencia fueron heterogéneos y en su mayoría se consideraron solamente como BPV propia de la vejez.
Los estudios que investigaron la BPV en la mediana edad y en la vejez tuvieron resultados inconsistentes.
Se desconoce si estas asociaciones dependen de la edad, como ocurre con la PA media.
Un metaanálisis reciente que incluyó poblaciones predominantemente de mayor edad sugirió que la BPV alta puede ser un factor más importante en el riesgo de demencia que la PA alta en sí misma.
Dado que la asociación entre hipertensión y riesgo de demencia aparentemente disminuye con la edad, este hallazgo puede depender de la edad, y la BPV se vuelve importante en etapas posteriores de la vida.
Varios otros factores requieren consideración para comprender la asociación inconsistente y posiblemente dependiente de la edad.
En primer lugar, las poblaciones más jóvenes requieren un seguimiento prolongado para investigar el riesgo de demencia porque la demencia ocurre principalmente en personas de mayor edad.
En segundo lugar, el riesgo competitivo de muerte puede ser crucial porque los individuos con un BPV alto pueden no sobrevivir hasta los rangos de edad en los que comúnmente se manifiesta la demencia.
En tercer lugar, se desconoce el mecanismo subyacente y podría reflejar una causalidad inversa.
Por ejemplo, un BPV más alto que refleja un daño vascular extenso o una neurodegeneración que interfiere con el control autónomo se asociará con demencia a corto plazo, especialmente en la vejez.
En este estudio, el objetivo fue determinar si la BPV de visita en visita a diferentes edades, entre 50 y 90 años, se asociaba diferencialmente con el riesgo de incidencia de demencia a lo largo de la vida en personas que vivían en la comunidad y que fueron monitoreadas desde la mediana edad hasta la muerte.
Además, se compararon estas asociaciones con las de la PA media a las mismas edades y se examinaron las implicancias potenciales del riesgo competitivo de muerte y la duración del seguimiento.
La alta variabilidad de la presión arterial (BPV) entre visitas en la vejez puede reflejar un mayor riesgo de demencia mejor que la presión arterial sistólica (PAS) media.
La evidencia desde la mediana edad hasta la vejez podría ser crucial para comprender esta asociación.
El objetivo propuesto fue determinar si la BPV de visita a visita a diferentes edades se asoció diferencialmente con el riesgo de incidencia de demencia a lo largo de la vida en individuos que viven en la comunidad.
Este estudio de cohorte analizó datos del estudio Adult Changes in Thought (ACT), un estudio de cohorte prospectivo basado en la población en curso en los EE. UU.
Los participantes tenían 65 años o más en el momento de la inscripción, vivían en la comunidad y no padecían demencia.
El estudio se centró en un subconjunto de participantes fallecidos con datos de autopsia cerebral y cuyos datos de presión arterial en la mediana edad y en la vejez se obtuvieron de los archivos médicos de Kaiser Permanente Washington y se recopilaron como parte del programa de donación de cerebros post mortem.
En el estudio ACT, los participantes se sometieron a evaluaciones médicas bienales, incluido un examen cognitivo.
Los datos se recopilaron desde 1994 (inscripción al estudio ACT) hasta noviembre de 2019 (congelación del conjunto de datos). El análisis de datos se realizó entre marzo de 2020 y septiembre de 2023.
Se analizó la BPV visita por visita a las edades de 60, 70, 80 y 90 años, utilizando el coeficiente de variación de las mediciones de la PAS calculado año por año durante los 10 años anteriores.
Los principales resultados y medidas fueron determinar la ocurrencia de demencia por todas las causas, que fue juzgada por un comité multidisciplinario de adjudicación de resultados.
Se analizaron un total de 820 participantes (edad media [DE] en el momento de la inscripción, 77,0 [6,7] años) e incluyeron 476 mujeres (58,0%).
Una media (DE) de 28,4 (8,4) mediciones anuales de PAS estuvo disponible durante 31,5 (9,0) años.
El tiempo medio (DE) de seguimiento fue de 32,2 (9,1) años en 27.885 años-persona desde la mediana edad hasta la muerte.
De los participantes, 372 (45,4%) desarrollaron demencia.
El número de participantes que estaban vivos sin demencia y tenían datos disponibles para el análisis osciló entre 280 de los de 90 años y 702 de los de 70 años.
Un BPV más alto no se asoció con un mayor riesgo de demencia a lo largo de la vida a los 60, 70 u 80 años.
A los 90 años, la BPV se asoció con un 35% más de riesgo de demencia (índice de riesgo [HR], 1,35; IC del 95%, 1,02-1,79).
La metarregresión de los HR calculados por separado para cada edad (60-90 años) indicó que las asociaciones de BPV alto con un mayor riesgo de demencia estaban presentes solo en edades más avanzadas, mientras que la asociación de la PAS con la demencia cambió gradualmente de dirección de forma lineal desde una asociación incremental a una asociación inversa. con edades más avanzadas.
En este estudio de cohorte, un BPV alto indicó un mayor riesgo de demencia a lo largo de la vida en la vejez, pero no en la mediana edad.
Este resultado sugiere que un BPV alto puede indicar un mayor riesgo de demencia en la vejez, pero podría ser menos viable como objetivo de prevención de la demencia en la mediana edad.
En este estudio de cohorte de 820 individuos que viven en la comunidad monitoreados durante un tiempo promedio de 32,2 años, sólo un BPV más alto en la edad avanzada se asoció con un mayor riesgo de demencia.
Este hallazgo no pudo explicarse por una asociación opuesta para la mortalidad como riesgo competitivo.
A los 90 años, los HR parecían más altos durante más tiempo para la demencia.
Los resultados no difirieron significativamente entre los subgrupos según el uso de PAS o AHM y fueron similares cuando se excluyeron las personas con accidente cerebrovascular o IAM a lo largo de su vida.
La metarregresión corroboró que la asociación de un BPV alto con un mayor riesgo de demencia se desarrolló solo a una edad más avanzada, mientras que la dirección de las asociaciones entre la PAS y el riesgo de demencia cambió de una asociación incremental a una asociación inversa con la edad más avanzada.
Hasta donde es sabido, ningún estudio previo ha examinado la BPV que abarque más de 30 años desde la mediana edad hasta la muerte en los mismos individuos, lo que hace que el estudio actual sea especialmente adecuado para examinar el papel que desempeña la edad en la asociación entre la BPV y la demencia.
Un BPV más alto indicó principalmente un mayor riesgo de demencia a edades más avanzadas.
Un metaanálisis reciente informó un 27% más de probabilidades (odds ratio, 1,27; IC del 95%, 1,17-1,38) de una asociación entre un BPV sistólico elevado entre visitas y la incidencia de demencia o deterioro cognitivo.
Nueve de los 10 estudios de este metaanálisis examinaron poblaciones de mayor edad (edad media >65 años).
Las asociaciones con el deterioro cognitivo podrían surgir antes porque pueden preceder a la demencia en varios años.
El único estudio de personas de mediana edad (edad media, 54 años) encontró que las personas con BPV alto tenían una cognición más baja, pero no se observó ninguna asociación con el deterioro cognitivo posterior durante 15 años.
Los estudios con análisis de subgrupos según la edad tuvieron hallazgos heterogéneos.
Dos de estos estudios observaron el mayor riesgo de demencia con BPV elevado en participantes menores de 65 años y menores de 70 años, y 1 estudio informó hallazgos similares en participantes de 70 años o más.
Ninguno investigó asociaciones específicas por edad para BPV con riesgo de demencia a lo largo de la vida en los mismos individuos.
Por lo tanto, los sesgos generacionales y el sesgo de inclusión relacionado con la edad avanzada pueden haber afectado estos resultados.
Además, la mediana de seguimiento osciló entre 6 y 15 años y, por lo tanto, es posible que se hayan pasado por alto los resultados en personas más jóvenes, ya que la demencia generalmente ocurre después de los 80 años.
El cambio en la asociación entre la PAS y el riesgo de demencia de incremental a inversamente asociado con la edad avanzada coincide con los hallazgos de la literatura, en los que la hipertensión en la mediana edad indicó un mayor riesgo de demencia 1 y la hipertensión en la vejez indicó un riesgo más bajo.
Los resultados del presente estudio respaldan las sugerencias de un metaanálisis de que la BPV podría ser un factor más importante en el riesgo de demencia que la PAS, pero esta asociación parecía específica para la BPV a una edad más avanzada.
Se desconoce el mecanismo de asociación entre BPV y demencia.
El hallazgo de este estudio de que la BPV en la mediana edad no afectó el riesgo de demencia a lo largo de la vida hace que sea menos probable una asociación causal y acumulativa entre dosis y respuesta.
La causalidad podría revertirse, con un BPV alto reflejando las implicaciones de la neurodegeneración para el sistema nervioso autónomo o un daño vascular extenso.
La asociación del BPV a los 90 años con la demencia fue particularmente notable a largo plazo (>3,5 años), cuestionando la teoría de que el BPV alto precedió prodrómicamente a la demencia.
Combinado con los hallazgos de que un BPV alto era un factor de riesgo para la enfermedad cerebral de pequeños vasos y resultados vasculares, incluyendo enfermedad renal crónica, IAM y accidente cerebrovascular una asociación con la enfermedad cerebrovascular parecía plausible.
Alternativamente, la capacidad del cuerpo para mantener la homeostasis puede disminuir con el envejecimiento, lo que hace que el BPV elevado relacionado con la edad sea un marcador de edad biológica avanzada y, por lo tanto, asociado con demencia.
La variabilidad en otros parámetros cardiovasculares, metabólicos y renales en personas mayores también se ha asociado con un mayor riesgo de eventos cardiovasculares y demencia.
La exclusión de individuos con accidente cerebrovascular a lo largo de su vida y los análisis de subgrupos para el uso de AHM arrojaron resultados prácticamente inalterados, lo que sugiere que la asociación entre BPV y demencia no depende únicamente de la demencia posterior al accidente cerebrovascular o del uso de AHM.
Los puntos fuertes de este estudio son los datos de PA año tras año disponibles para los mismos individuos que viven en la comunidad durante más de 30 años, desde la mediana edad hasta la muerte, junto con una evaluación cognitiva bienal sistemática y la confirmación del resultado de la demencia por parte de un comité de adjudicación.
Debido a que se originaron en los mismos individuos, los datos de diferentes edades representaban más fielmente resultados relacionados con el envejecimiento que posibles sesgos de selección generacional o relacionados con la edad.
El largo tiempo de seguimiento permitió analizar el riesgo de demencia a lo largo de la vida, incluso para BPV en edades más jóvenes, donde la duración limitada del seguimiento generalmente requiere analizar las puntuaciones de cambio cognitivo como resultados.
Utilizar los diagnósticos de demencia como resultado fue fundamental porque el deterioro cognitivo a menudo puede no resultar en demencia.
Este estudio también tuvo limitaciones.
Primero, se incluyeron solo los datos de la autopsia de los participantes del estudio ACT que dieron su consentimiento.
La alta tasa de demencia en esta muestra (45,4%) puede reflejar en parte la mayor disposición de estos individuos a dar su consentimiento para la autopsia junto con el riesgo esperado de demencia a lo largo de la vida para personas de 65 años o más que es del 30% al 40%, y el examen cognitivo bienal que identifica casos extras.
Estos factores pueden restringir la generalización de los hallazgos.
Sin embargo, los análisis de sensibilidad que tuvieron en cuenta las diferencias entre la muestra de autopsias y la población completa del estudio ACT arrojaron resultados similares, lo que sugiere que los resultados son generalizables a la población del estudio ACT.
Sin embargo, la población del estudio incluyó principalmente personas blancas en los EE. UU. con acceso a atención médica de calidad relativamente alta, lo que posiblemente limite la generalización de los hallazgos a muestras más diversas y/o regiones con menos acceso a atención médica.
En segundo lugar, la inscripción en el estudio ACT de personas de 65 años o más podría haber seleccionado supervivientes que eran relativamente resistentes al BPV alto.
En tercer lugar, la variación en los métodos de los evaluadores de la PAS puede haber influido en las estimaciones más altas del BPV.
Sin embargo, es poco probable que esta divergencia difiera sistemáticamente entre personas con y sin incidentes de demencia.
Aunque estaban disponibles de 1 a 3 mediciones por año por participante, se incluyó solo 1 para homogeneizar la operacionalización de la exposición entre los individuos.
Los análisis de sensibilidad que incluyeron todas las mediciones de PAS disponibles mostraron asociaciones ligeramente atenuadas.
Este hallazgo puede reflejar las diferencias en la definición de exposición por participante y el número de mediciones que posiblemente dependan del estado de salud, distorsionando las asociaciones.
Alternativamente, la asociación para el BPV año tras año puede diferir del BPV en períodos más cortos.
En cuarto lugar, se realizaron análisis de subgrupos solo comparando usuarios de AHM alguna vez versus nunca, pero puede estar justificado analizar las clases de AHM y las dosis (acumuladas) ya que estos factores podrían afectar la BPV.
Concluyendo, en este estudio de cohorte, un BPV alto en la vejez, pero no en la mediana edad, se asoció con un mayor riesgo de demencia a lo largo de la vida.
Este hallazgo no se debió a un exceso de mortalidad.
Los resultados sugieren que un BPV alto puede indicar un mayor riesgo de demencia en la vejez, pero podría ser menos viable como objetivo de prevención de la demencia en la mediana edad.
Este estudio fue único en la evaluación de las asociaciones de BPV con el riesgo de demencia a lo largo de la vida en múltiples edades, desde la mediana edad hasta la vejez, lo que subraya la necesidad de estudios adicionales a largo plazo con muestras más diversas para confirmar la dependencia de esta asociación con la edad, identificar los mecanismos subyacentes y corroborar las conclusiones de este estudio.
* den Brok MGHE, van Dalen JW, Marcum ZA, Busschers WB, van Middelaar T, Hilkens N, Klijn CJM, Moll van Charante EP, van Gool WA, Crane PK, Larson EB, Richard E. Year-by-Year Blood Pressure Variability From Midlife to Death and Lifetime Dementia Risk. JAMA Netw Open. 2023 Oct 2;6(10):e2340249. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2023.40249. PMID: 37902753; PMCID: PMC10616718.
