Variabilidad de la presión arterial y mortalidad por enfermedad coronaria

Investigadores pertenecientes a la Universidad de Florida y de Alabama, en los EEUU realizaron un análisis post hoc del estudio INVEST, desarrollando un ensayo clínico aleatorizado mediante el que analizaron la asociación de la variabilidad de la presión arterial producida durante un año con la mortalidad a largo plazo en adultos con enfermedad arterial coronaria y publicaron sus conclusiones en la edición del 1º de abril de 2021 del JAMA Network Open*.

Los autores destacan que la presión arterial (PA) medida durante una visita al consultorio del médico sigue siendo la medida habitual para diagnosticar y controlar la hipertensión en todo el mundo.

Sin embargo, es cuestionable si la medición habitual de la PA por sí sola puede dar cuenta de todos los eventos cardiovasculares futuros relacionados con ella.

La variabilidad de la presión arterial se ha convertido en una de las principales medidas informativas. Se sabe que la PA en el consultorio varía sustancialmente de una visita a otra, lo que a menudo se atribuye a una variación aleatoria en torno a la PA «verdadera» del paciente debido a errores de medición; la evidencia acumulada indica que el aumento de la variabilidad de la PA entre visitas se asocia con peores resultados de enfermedad cardiovascular (ECV) independientemente de la PA media y otros factores de riesgo.

No está tan bien establecido si la variabilidad de la PA a corto plazo, de visita en visita (calculada a lo largo de 1 año) presagia un mayor riesgo de mortalidad a largo plazo por todas las causas.

Aunque la hipertensión es el riesgo modificable más prevalente de enfermedad arterial coronaria (EAC), los estudios previos de variabilidad de la PA se han centrado principalmente en pacientes sin EAC.

Además, los resultados de estudios previos no han sido homogéneos; algunos encontraron que una mayor variabilidad de la PA de una visita a otra se asoció con un aumento de la mortalidad, mientras que otros no mostraron tal asociación.

Además, la mayoría de los estudios tuvieron pocos pacientes que se enfocaron en resultados a relativamente corto plazo, poblaciones sin EAC y poblaciones relativamente más jóvenes, y muchas eran cohortes observacionales sin una medición estandarizada de la PA.

Además, hasta donde es sabido, existe una escasez de información con respecto a las asociaciones entre la variabilidad de la PA a corto plazo y la mortalidad por todas las causas a largo plazo entre los pacientes mayores, en particular las mujeres, con EAC.

En consecuencia,el propósito de los autores fue evaluar las asociaciones entre los patrones de variabilidad de la PA a corto plazo y la mortalidad a largo plazo por todas las causas entre los pacientes estadounidenses inscritos en el Estudio Internacional Verapamil SR-Trandolapril (INVEST)

La cohorte del INVEST, un ensayo clínico aleatorizado de
16 688 pacientes de 50 años o más con hipertensión y enfermedad de las arterias coronarias, se llevó a cabo entre el 2 de septiembre de 1997 y el 15 de diciembre de 2000, con seguimiento durante el ensayo hasta el 14 de febrero de 2003.

El estudio evaluó una estrategia de tratamiento con un antagonista del calcio (verapamilo de liberación sostenida más trandolapril) frente a un bloqueador β (atenolol más hidroclorotiazida).

Las visitas de medición de la presión arterial se programaron cada 6 semanas durante los primeros 6 meses y, posteriormente, semestralmente. El análisis estadístico se realizó del 2 de septiembre de 1997 al 1 de mayo de 2014.

Se tuvo en cuenta la medición de la PA sistólica (PAS) visita a visita y la variabilidad de la PA diastólica durante el primer año de inscripción utilizando 4 medidas diferentes de variabilidad:
– desviación estándar,
– coeficiente de variación,
– variabilidad real promedio y
– variabilidad independiente de la media.

Los principales resultados y medidas analizadas fueron la muerte por todas las causas, evaluada a través del Índice Nacional de Muerte de EE. UU. comenzando después del período de evaluación de la exposición hasta el 1 de mayo de 2014.

Para el análisis post hoc, se dispuso de datos de mortalidad a largo plazo de los 16 688 pacientes (9001 mujeres [54%]; edad media [DE], 66,5 [9,9] años; 45% pacientes blancos, 16% pacientes negros y 37 % de pacientes hispanos).

Durante un seguimiento medio (DE) de 10,9 (4,2) años, 5058 pacientes (30%) fallecieron.

Las 4 medidas de variabilidad de la PAS se asociaron significativamente con la mortalidad a largo plazo después del ajuste de las características demográficas basales y las comorbilidades.

Después de la comparación de los quintiles de medida de variabilidad más bajos con los más altos, la magnitud de la asociación con la muerte siguió siendo estadísticamente significativa incluso después del ajuste por las características demográficas iniciales y las comorbilidades (variabilidad real promedio: índice de riesgo ajustado [aHR], 1,18; IC del 95%, 1,08-1,30 ; desviación estándar: aHR, 1,14; 95% CI, 1,04-1,24; coeficiente de variación: aHR, 1,15; 95% CI, 1,06-1,26; variabilidad independiente de la media: aHR, 1,15; 95% CI, 1,05-1,25) .

La señal fue más fuerte en las mujeres que en los hombres. Las asociaciones de las medidas de variabilidad de la PA diastólica con la muerte fueron más débiles que para la PAS y no fueron significativas después del ajuste.

Lo observado sugirió que, en una gran población de pacientes mayores con hipertensión y enfermedad de las arterias coronarias, la variabilidad de la PAS de visita a visita a corto plazo se asoció con un exceso de mortalidad a largo plazo, especialmente para las mujeres. Los esfuerzos para identificar y minimizar la variabilidad de la PAS de una visita a otra pueden ser importantes para reducir el exceso de mortalidad más adelante en la vida.

Como conclusiones, los autores señalan que la variabilidad de la PA de una visita a otra sigue estando infrautilizada en entornos clínicos.

Aunque los medicamentos antihipertensivos reducen la PAS y la PAD, una mayor variabilidad de la PA a corto plazo se asocia con un riesgo residual de mortalidad adversa a largo plazo incluso entre pacientes con los valores controlados.

Las medidas de variabilidad de la PAS a corto plazo (aproximadamente 1 año) se asociaron con la mortalidad más de una década después de las mediciones en pacientes mayores con EAC, incluso cuando se utilizaron medidas de variabilidad no correlacionadas con la PA media.

Esta asociación fue más fuerte para las mujeres. Se subrayó que los próximos pasos deben abarcar la incorporación de medidas de variabilidad en la clínica y que la investigación adicional debe abordar esta medida de riesgo excesivo con terapias novedosas o combinaciones de medicamentos para reducir el riesgo de mortalidad.

* Dasa O, Smith SM, Howard G, Cooper-DeHoff RM, Gong Y, Handberg E, Pepine CJ. Association of 1-Year Blood Pressure Variability With Long-term Mortality Among Adults With Coronary Artery Disease: A Post Hoc Analysis of a Randomized Clinical Trial. JAMA Netw Open. 2021 Apr 1;4(4):e218418. doi: 10.1001/jamanetworkopen.2021.8418. PMID: 33914047; PMCID: PMC8085725.