Variación ortostática de la presión de la arteria pulmonar en la insuficiencia cardíaca
Investigadores pertenecientes al Departamento de Enfermedades Cardiovasculares del Centro Médico de la Universidad de Kansas publicaron en la edición del 10 de octubre de 2023 del BMC Cardiovascular Disorders su experiencia relativa a la variación ortostática de la presión de la arteria pulmonar en pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca*.
Prologando el desarrollo del texto, los autores señalan que la insuficiencia cardíaca (IC) es actualmente una carga importante para la atención médica en los Estados Unidos y en 2012 le costó a dicha nación ~$37 mil millones.
Un elemento central del síndrome de insuficiencia cardíaca es el desarrollo de un desajuste de perfusión en comparación con la demanda de tejido periférico.
Esto conduce al desarrollo de vasoconstricción periférica, hipertrofia ventricular izquierda e hipertensión pulmonar como mecanismo compensador.
Normalmente, la congestión pulmonar se ha utilizado para evaluar la gravedad de la insuficiencia cardíaca izquierda (función ventricular izquierda reducida y/o preservada).
Sin embargo, se ha considerado cada vez más la presión elevada de la arteria pulmonar como un factor que contribuye a la insuficiencia cardíaca izquierda y no solo como un síntoma consiguiente, lo que eventualmente refleja un peor pronóstico.
Una de esas hipótesis implica que la hipertensión pulmonar conduce a una disfunción del ventrículo derecho y posteriormente a una disfunción del ventrículo izquierdo.
Estos han llevado al tratamiento del síndrome de insuficiencia cardíaca con vasodilatadores para mejorar la perfusión periférica y diuréticos para reducir la sobrecarga de volumen/congestión pulmonar para el tratamiento sintomático.
Esto ha llevado además a hacer hincapié en el estudio de la circulación sistémica y pulmonar.
Existe una mejor comprensión de los cambios fisiológicos y patológicos en la circulación sistémica que en la circulación pulmonar debido al acceso relativamente fácil a la vasculatura periférica sistémica en comparación con la vasculatura pulmonar central.
Por ejemplo, la variación ortostática y diurna y su asociación patológica se ha estudiado mejor para la circulación sistémica mediante estudios invasivos y no invasivos.
La PA sistémica nocturna suele ser más baja y la no reducción/bajada o la PA nocturna elevada se asocian con el desarrollo de IC.
De manera similar, hay una reducción ortostática de la PA sistólica (~ 5 a 10 mmHg) con un pequeño aumento en la frecuencia cardíaca (10 a 20 lpm) al estar de pie.
Estos cambios se atribuyen predominantemente a la acumulación de sangre en el sistema venoso periférico, lo que conduce a una reducción del llenado ventricular y la posterior reducción del gasto cardíaco al estar de pie y una reducción del tono simpático durante la noche.
La circulación pulmonar tiene literatura más limitada sobre las variaciones fisiológicas y patológicas y el impacto clínico posterior de estas variaciones.
Esta limitación se ha debido predominantemente a la necesidad de una evaluación invasiva de la vasculatura pulmonar que tiene una ubicación intratorácica central.
La literatura limitada sobre la presión de la arteria pulmonar (PAP) ha demostrado que existe una variación tanto diurna como ortostática de la PAP.
Sin embargo, debido a la naturaleza permanente de los catéteres utilizados para medir la PAP y, a menudo, a estudios que involucran sujetos con hipertensión pulmonar primaria, es posible que los datos no se traduzcan en la población con insuficiencia cardíaca izquierda.
Este desafío en la medición de la PAP se ha superado recientemente con la disponibilidad comercial del sistema de monitorización de PAP implantable (sistema CardioMEMS®) para la monitorización remota en IC.
La utilización de la PAP ambulatoria en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca, así como con fines de investigación, ha aumentado significativamente.
Sethi et al. recientemente utilizaron esta tecnología para proporcionar información sobre la variación diurna de la PAP en pacientes con IC ambulatoria estable donde la PAP sistólica y media nocturna estaban elevadas durante la noche (2,6 y 1,2 mmHg respectivamente).
La PAP es mayor en posición supina que en posición vertical.
Se cree que esto se debe al aumento del retorno venoso en posición supina, lo que provoca un aumento de la presión de enclavamiento de los capilares pulmonares y de la PAP sin afectar la resistencia vascular pulmonar.
No se conoce bien una variación saludable, pero se ha informado una disminución media de la PAP en un rango de 1 a 7 mmHg con la posición erguida.
Hay además escasez de datos sobre la variación ortostática de la PAP en pacientes ambulatorios con IC.
Raeside et al. estudiaron seis sujetos con hipertensión pulmonar con enfermedad del tejido conectivo con el uso de un catéter invasivo con punta de micromanómetro.
Los investigadores encontraron que la posición PAP de pie era más baja que la posición supina.
Berlier et al. estudiaron la PAP en decúbito supino y vertical (elevación de 45 grados) en reposo (autocontrolada) y en ejercicio (cohorte de control histórica) utilizando un catéter permanente.
Estudiaron a 483 pacientes con una amplia variedad de indicaciones, pero sólo entre el 9% y el 11% de los pacientes tenían hipertensión pulmonar poscapilar.
Demostraron una PAP media en posición vertical de ~ 1 mmHg más baja en reposo y ~ 7 mmHg de PAP en posición vertical más baja al final del ejercicio.
Mizumi et al. evaluaron de forma invasiva la PAP en posición vertical y supina en 17 pacientes con hipertensión pulmonar tromboembólica crónica previamente tratada y mostró una elevación de ~ 5 mmHg de la PAP media en posición vertical.
Con el uso cada vez mayor de la PAP ambulatoria tanto para uso clínico como de investigación, resulta importante comprender la variación ortostática de la PAP en pacientes ambulatorios, ya que tiene implicaciones clínicas directas en el tratamiento de los pacientes con insuficiencia cardíaca.
El objetivo de esta investigación fue estudiar el efecto del cambio de posición (decúbito supino y de pie) sobre la PAP en pacientes ambulatorios con IC.
Diecisiete pacientes con sensor CardioMEMS® e insuficiencia cardíaca estable recibieron su consentimiento y se incluyeron en este estudio de un solo centro.
Las mediciones en decúbito supino y de pie se obtuvieron con un intervalo de al menos 5 minutos entre las dos posiciones.
Estas mediciones incluyeron lecturas de PAP utilizando el interrogador portátil del fabricante que obtuvo datos de 10 s además de los registros de presión arterial sistémica y frecuencia cardíaca.
Las lecturas medias en decúbito supino y de pie y su diferencia (Δ) fueron las siguientes, respectivamente: la PAP sistólica fue 33,4 (± 11,19), 23,6 (± 10) y la Δ fue 9,9 mmHg (p = 0,0001), la PAP diastólica fue 14,2 (± 5,6), 7,9 (± 5,7) y Δ fue de 6,3 mmHg (p = 0,0001) y la PAP media fue de 21,8 (± 7,8), 14 (± 7,2) y Δ fue de 7,4 mmHg (p = 0,0001) mientras que la presión arterial sistémica no varió significativamente.
Se ha demostrado cada vez más que la PAP desempeña un papel central en el tratamiento de los pacientes ambulatorios con insuficiencia cardíaca.
Debido a la ubicación intratorácica central inherente de la vasculatura pulmonar, ha habido falta de literatura para comprender las variaciones fisiopatológicas de la PAP, lo que se ve aún más limitado en el ámbito ambulatorio.
Los estudios disponibles han utilizado predominantemente catéteres permanentes que pueden no aplicarse a la población de pacientes ambulatorios.
Ha habido algunos datos que muestran la variación de la PAP diurna en el ámbito ambulatorio, pero hasta la fecha no hay datos sobre la variación de la PAP ambulatoria ortostática.
Este es el primer estudio, que evalúa el efecto del cambio de posición corporal en pacientes ambulatorios con IC; muestra una reducción de la PAP en posición vertical (~ 8 mmHg de reducción media de la PAP) que es consistente con estudios realizados con catéteres permanentes (que muestran un amplio rango de variación de 1 a 7 mmHg).
Se cree que esto ocurre debido a la reducción del retorno venoso al corazón derecho e izquierdo y la posterior reducción de la PAP poscapilar sin afectar la resistencia vascular pulmonar.
Esta población de pacientes no mostró una variación significativa en la PA sistémica o la frecuencia cardíaca y esto probablemente se deba a un intervalo > 5 minutos entre las mediciones en decúbito supino y de pie, lo que da tiempo para la compensación sistémica con un aumento de la resistencia vascular sistémica.
Las limitaciones de este estudio incluyen un tamaño de muestra pequeño, población caucásica predominante (94%), población masculina (65%) y estar limitado a pacientes con insuficiencia cardíaca compensada que reciben una dosis estable de diurético.
Este estudio tampoco evaluó el efecto de las comorbilidades, el género y los medicamentos (o dosis) específicos. Por lo tanto, no es posible decir si estos hallazgos también se observarían en quienes no toman diuréticos o en un estado descompensado.
Concluyendo, estos hallazgos tienen implicaciones clínicas importantes e informan que la PAP en cada paciente siempre debe medirse en la misma posición.
Dado que las lecturas iniciales en el momento del implante se toman en posición supina, puede ser mejor utilizar la posición supina u obtener una lectura inicial de PAP en bipedestación si se planea utilizar PAP en bipedestación.
Se debería considerar un estudio más amplio en el futuro para obtener hallazgos que puedan ser aplicables a una población más grande.
* Sethi P, Acharya P, Lancaster P, Stack B, Munshi K, Ranka S, Shah Z, Sauer AJ, Gupta K. Orthostatic variation of pulmonary artery pressure in ambulatory heart failure patients. BMC Cardiovasc Disord. 2023 Oct 10;23(1):503. doi: 10.1186/s12872-023-03534-y. PMID: 37817090; PMCID: PMC10566019.
