Vía de Atención Inicial en la Insuficiencia Cardíaca Aguda
Investigadores de Finlandia, España y Francia realizaron una revisión de la literatura tendiente a dilucidar las semejanzas o discrepancias en el tratamiento extrahospitalario, es decir, el suministrado en el domicilio del paciente y durante su traslado, de pacientes afectados de insuficiencia cardíaca aguda*.
Este será hoy el tema del que tratará la NOTICIA DEL DÍA.
Comenzando su análisis, los autores recordaron que la insuficiencia cardíaca sigue siendo una de las principales causas de mortalidad y morbilidad a nivel mundial.
La insuficiencia cardíaca aguda (ICA) puede presentarse como un empeoramiento repentino o como la aparición de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca.
Ambas presentaciones de ICA requieren una evaluación y un tratamiento rápidos.
El tratamiento inicial de la ICA lo proporcionan los servicios de urgencias (SU) y los servicios médicos de urgencias (SEM).
El uso de los SEM varía entre el 25 % y el 62 % entre los pacientes con ICA ingresados en SU .
Existen protocolos de manejo prehospitalario para la ICA, pero las opciones de tratamiento difieren entre los diferentes niveles de las unidades de EMS y las regiones.
Tradicionalmente, las unidades de SEM se dividen en dos niveles según el personal y las opciones de manejo disponibles.
Las unidades de soporte vital avanzado (SVA) están atendidas por paramédicos o médicos de urgencias e incluyen manejos invasivos (p. ej., diuréticos intravenosos (IV), vasodilatadores IV, ventilación mecánica) y ventilación no invasiva (VNI).
Las unidades de soporte vital básico (SVB) brindan monitoreo del paciente y están atendidas por paramédicos o técnicos de urgencias.
Últimamente, las guías de la Sociedad Europea de Cardiología han destacado el papel del tratamiento prehospitalario de la ICA.
Sin embargo, los ensayos clínicos que examinan la sensibilidad temporal del tratamiento de la ICA han arrojado resultados controvertidos.
En esta revisión se analizaron estudios centrados en pacientes con ICA que utilizan EMS, su tratamiento temprano y sus resultados .
Reiterando lo dicho a manera de resumen, cabe señalar que el pronóstico de la insuficiencia cardíaca aguda (ICA) sigue siendo malo.
Estudios centrados en la rapidez con la que se aborda la ICA temprana han arrojado resultados controvertidos.
Por lo tanto, el objetivo de los autores fue revisar los estudios actuales centrados en pacientes con ICA que utilizan servicios médicos de emergencia (SEM), su manejo temprano y la evolución de los pacientes asistidos en ese entorno.
Buscaron en la literatura reciente en PubMed y Scopus estudios que compararan a los pacientes con ICA que llegaban al hospital por EMS con aquellos que se presentaban por su cuenta (no por EMS) en el departamento de emergencias desde el inicio de la base de datos hasta noviembre de 2022.
La búsqueda bibliográfica encontró cinco estudios que cumplieron con los criterios de inclusión.
El porcentaje de pacientes con ICA que utilizaban SEM variaba en estos estudios: 11,5% (100/873) en el estudio finlandés FINN-AKVA II, 22,1% (236/1068) en el canadiense ASCEND-HF, 35,5% (5129/14454) en un estudio de registro de insuficiencia cardíaca de Pakistán, 52,8% (3224/6106) en el español SEMICA y 61,8% (309/500) en el estudio europeo EURODEM.
El tratamiento prehospitalario difirió entre los estudios revisados.
El uso de NIV (por sus siglas en inglés de noninvasive ventilation) fue poco frecuente, oscilando entre el 0 y el 4%.
Los vasodilatadores y diuréticos se utilizaron con mayor frecuencia, aunque las diferencias en el uso fueron obvias (rango del 7,1% al 22,0% y del 0,0% al 29,0% respectivamente).
Tres de los estudios informaron una mortalidad a los 30 días significativamente mayor entre los pacientes del SEM en comparación con los pacientes no SEM: desde 5,6% versus 3,5%, p < 0,001% hasta 15,0% versus 6,9%, p < 0,001.
En conclusión, el uso de los SEM, así como la atención prehospitalaria, varía entre las cohortes y registros internacionales.
La atención prehospitalaria de la ICA suele ser limitada.
Además, los pacientes de los SEM mostraron una tendencia a presentar peores resultados que los pacientes no pertenecientes a ellos.
Al someter a discusión los conceptos apuntados, los autores precisaron que en este artículo, su objetivo fue ilustrar la población con ICA que utiliza SEM, su manejo temprano y sus resultados, y compararla con la de los pacientes con ICA que acuden voluntariamente a los servicios de urgencias.
La literatura actual que compara estos dos grupos de pacientes es escasa.
En primer lugar, los estudios revisados mostraron que el uso de SEM y el manejo prehospitalario de los pacientes con ICA varían entre los países.
Además, los pacientes con ICA que utilizan SEM tienden a ser con mayor frecuencia mujeres y presentan más comorbilidades en comparación con los pacientes que no utilizan SEM.
Finalmente, los pacientes que utilizan SEM presentan, en su mayoría, peores resultados a corto plazo en comparación con los pacientes que no utilizan SEM.
Esta revisión mostró que el uso de los SEM difiere entre países, como era de prever.
Se demostró que las distancias de transporte más largas estuvieron relacionadas con un mayor uso de los SEM, lo que también se observó en los estudios revisados.
En el FINN-AKVA II, que incluyó a pacientes del área metropolitana relativamente pequeña de Helsinki, el uso de los SEM fue el más bajo, mientras que en el estudio EURODEM, que incluyó a ciudades europeas más grandes, el uso de los SEM fue más frecuente.
Además, los criterios de derivación a los SEM variaron entre países.
Por lo tanto, las diferencias geográficas y las políticas locales de los SEM explican parcialmente las frecuencias variables de su uso por parte de los pacientes, además de la toma de decisiones diferentes.
En los estudios revisados, los pacientes del SEM tendieron a ser, con mayor frecuencia, mujeres mayores.
Además, factores asociados con la fragilidad, como la demencia, parecieron afectar, en parte, el uso del SEM.
Entre las comorbilidades, la hipertensión, la enfermedad renal crónica (ERC), la insuficiencia cardíaca previa, la cardiopatía isquémica y la demencia fueron más comunes entre los pacientes del SEM en comparación con los pacientes no pertenecientes al mismo.
Sin embargo, se observaron algunas diferencias en la distribución entre los estudios.
Por el contrario, los pacientes que acudieron voluntariamente a urgencias (es decir, los pacientes no pertenecientes al SEM) tendieron a presentar menos comorbilidades y factores asociados con la fragilidad, lo que indica una mayor capacidad funcional.
Al llegar a urgencias, la gravedad de la enfermedad entre los pacientes de SEM y los no SEM no difirió significativamente.
Sin embargo, no se midieron los signos vitales iniciales de los pacientes de SEM en el contexto prehospitalario, por lo que debe considerarse que los signos vitales de los pacientes de SEM podrían haber mejorado durante el traslado.
En general, pareció que la menor reserva para tolerar la ICA debido a las comorbilidades y la edad avanzada tendió a promover el uso de SEM más que la gravedad de la enfermedad.
El uso del manejo prehospitalario de la ICA fue bajo y variable.
El uso limitado de medicamentos prehospitalarios también se ha abordado anteriormente.
Se ha demostrado que la dificultad para diagnosticar la ICA, especialmente en el entorno prehospitalario, afecta la implementación de los manejos terapéuticos.
Además, se han reportado efectos adversos cuando se administran manejos de la ICA a pacientes mal diagnosticados en los SEM.
Además, las prácticas locales de los SEM difirieron, y el equipo y las capacidades de manejo varíaron entre los diferentes niveles de las unidades y las regiones de los SEM.
Por lo tanto, las unidades de SEM en Finlandia, que no contenían diuréticos intravenosos, proporcionaban vasodilatadores y opiáceos intravenosos, mientras que las unidades de SEM en otras partes de Europa utilizaban principalmente diuréticos.
Además, menos de la mitad de los pacientes con ICA fueron manejados por unidades de SEM equipadas con capacidades de manejo intravenoso.
Finalmente, en cuatro de los estudios revisados, los pacientes de SEM tuvieron resultados a corto plazo significativamente peores en comparación con los pacientes no SEM, lo que también se ha observado entre los pacientes con dolor torácico.
El EURODEM fue el único estudio que informó todos los factores independientes asociados con los peores resultados.
Estos factores incluyeron el género y los hallazgos clínicos (confusión, así como menor SpO 2 , sodio y hemoglobina).
Sin embargo, no se informó que las comorbilidades se asociaran de forma independiente con el resultado.
Además, se informó que el SEM fue un predictor independiente de mortalidad, en consonancia con los estudios previos de pacientes con ICA y dolor torácico.
Sin embargo, los pacientes de SEM fueron significativamente mayores en comparación con los pacientes no SEM y tuvieron en dos de los estudios, una frecuencia significativamente mayor de demencia, factores asociados de forma independiente con una mayor mortalidad.
Además, en el SEMICA, se informó que el uso de SEM estaba relacionado con la fragilidad, otro factor asociado con peores resultados.
Se deben abordar algunas limitaciones observadas en la revisión.
Solo encontramos cinco estudios que compararon pacientes con ICA que recibieron y no recibieron SEM.
Las regiones y poblaciones de los SEM no pueden compararse por igual, ya que el contexto de los SEM varía entre países.
Además, no todos los estudios informaron sobre el uso de diferentes niveles de unidades de ICA.
Lo más probable es que la gravedad de la ICA afecte el uso de los ICA.
Desafortunadamente, ninguno de los estudios había categorizado a los pacientes según la gravedad de la ICA ni informado sobre las clases clínicas.
Además, algunos de los parámetros solo se informaron en dos de los estudios y, por lo tanto, las suposiciones deben evaluarse con cautela.
Sin embargo, los autores creen que este estudio aportó más conocimiento sobre los pacientes con ICA que utilizan SEM y sus resultados.
Concluyendo, los datos centrados en pacientes con y sin SEM fueron limitados.
El uso de SEM y los tratamientos prehospitalarios varían entre países.
Las poblaciones de pacientes son heterogéneas, y la edad, las comorbilidades y la fragilidad de los pacientes parecen afectar el uso de SEM más que la gravedad de la enfermedad.
Los pacientes con SEM presentan peores pronósticos, lo que parece estar influenciado por su edad avanzada y fragilidad.
En general, esta revisión mostró que el uso de SEM no mejora los resultados de los pacientes, sino que se asocia con un peor pronóstico.
Se deben realizar estudios futuros centrados en los factores independientes asociados con el uso de SEM y las diferencias entre pacientes con y sin SEM, especialmente para determinar el motivo de los peores resultados de los pacientes con SEM.
Además, el tratamiento prehospitalario es variable y, por lo tanto, se necesitan futuros ensayos controlados aleatorizados para determinar el efecto pronóstico de los tratamientos prehospitalarios de la ICA, por ejemplo, el uso de furosemida intravenosa, el pilar del tratamiento de la ICA, para comprender adecuadamente el papel del tratamiento prehospitalario en la ICA.
Además, la suplementación de oxígeno y el soporte ventilatorio podrían estudiarse en poblaciones de pacientes cuidadosamente seleccionadas con criterios de selección específicos.
* Harjola P, Harjola VP, Miró Ò, Laribi S, Tarvasmäki T. Initial Care Pathway in Acute Heart Failure From Home to Hospital. Clin Cardiol. 2025 Jun;48(6):e70161. doi: 10.1002/clc.70161. PMID: 40497514; PMCID: PMC12152768.
