Visitas virtuales a pacientes con insuficiencia cardíaca durante la pandemia
Autores de la División de Medicina Cardiovascular del Brigham and Women’s Hospital, Harvard Medical School, de Boston, publicaron en la edición de agosto del Circulation Heart Failure un artículo en el que analizan un tema candente de palpitante actualidad cuál es el de la atención de Salud Virtual durante una pandemia y la necesidad del rediseño de la atención para proteger a los pacientes más vulnerables*.
Junto con su alto costo de morbilidad y mortalidad, la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 (COVID-19) ha interrumpido los sistemas de salud en todo el mundo y ha impactado la atención de enfermedades cardiovasculares no COVID, incluida la insuficiencia cardíaca (IC).
Este desafío presenta una oportunidad para aprovechar la salud virtual (VH por sus siglas en inglés) para garantizar una atención eficaz y segura para los pacientes con IC avanzada.
En la institución de los autores, se equilibraron las visitas de IC diferidas / canceladas cara a cara con la rápida adopción de visitas virtuales (VV), mientras se emplean varias tecnologías nuevas de VH con resultados positivos generales.
En esta perspectiva, son presentadas formas en las que las tecnologías de VH disponibles comercialmente se pueden utilizar para optimizar la atención de la población con IC avanzada. También los autores discuten algunas barreras potenciales y soluciones creativas.
Una herramienta automatizada basada en la web / teléfono podría orientar a los pacientes con insuficiencia cardíaca con síntomas preocupantes para determinar la necesidad de autoaislamiento / monitoreo de síntomas, VV urgentes o presentarse al departamento de emergencias (DE) . Al brindar opciones virtuales seguras para buscar tratamiento médico, es más probable que los pacientes accedan rápidamente a la atención necesaria mientras se reducen las visitas al servicio de urgencias innecesarias y, en ocasiones, riesgosas.
Durante la pandemia, los encuentros presenciales de pacientes ambulatorios se reemplazan con VV o se rediseñan como visitas futuras virtualmente mejoradas. La última estrategia innovadora incluye el uso de formularios de visita electrónica complementarios que los pacientes deben completar antes de las citas. Los pacientes pueden verificar los medicamentos y registrar los síntomas, lo que ayuda a que planifiquen la visita.
Esto es particularmente ventajoso considerando que es más probable que los pacientes tengan sus medicamentos a la mano mientras realizan VV, a diferencia de los encuentros cara a cara donde la alta tasa de mención incompleta de la medicación indicada pone en peligro la optimización segura de la terapia médica dirigida por las guías.
En cuanto a los pacientes mayores y menos conocedores de la tecnología, se puede buscar la ayuda de un cuidador o personal de apoyo para revisar sus medicamentos y completar el formulario de visita electrónica. Los encuentros posteriores virtuales o cara a cara serán más eficientes y efectivos. Además, las VV se mejoran al integrar datos de monitorización remota del paciente (RPM por sus siglas en inglés) (incluidos el peso y la presión arterial).
De hecho, los signos vitales domiciliarios con tendencia pueden proporcionar un mejor indicador para la optimización de la terapia médica dirigida por guías de práctica clínica en comparación con las instantáneas obtenidas durante los encuentros cara a cara que son susceptibles a múltiples fuentes de error.
Los autores analizan el tema de las consultas para pacientes nuevos
Señalan que como especialistas avanzados en IC, a menudo reciben consultas de cardiólogos y, por lo tanto, es posible que no sea necesaria una valoración inicial cara a cara con el paciente.
Las consultas virtuales con la ayuda de tecnologías de almacenamiento y reenvío pueden ayudar a discernir los pasos posteriores, incluida la necesidad de visitas presenciales.
Además, un especialista en IC puede proporcionar virtualmente una guía en tiempo real para los médicos de urgencias que derivan, evitando así la necesidad de algunas visitas personales / traslados al hospital.
Para los casos menos urgentes, el concepto de consulta electrónica asincrónica está ganando terreno en el que los profesionales de la comunidad plantean preguntas clínicas a los especialistas en IC a través de una plataforma basada en la web, a la que los especialistas proporcionan orientación en un momento posterior.
Dependiendo de la cobertura / reembolso local, la vía de la consulta electrónica podría permitir una nueva consulta directa de paciente a médico con el propósito de establecer la atención o solicitar una segunda opinión. Más allá del período de la pandemia, esta vía alternativa virtual está preparada para abordar la brecha cada vez mayor en el acceso a la atención de especialistas, particularmente en las áreas rurales y desatendidas.
Al realizar consultas para pacientes hospitalizados, un especialista avanzado en IC puede sustituir la evaluación presencial por una evaluación virtual con la ayuda de un videoportero y una revisión de datos hemodinámicos. En pacientes con sospecha de complicaciones cardíacas relacionadas con COVID-19, los dispositivos de ultrasonido en el punto de atención se pueden colocar en las habitaciones de los pacientes y el equipo tratante puede adquirir imágenes para que las revisen los especialistas avanzados en IC.
En el Brigham and Women’s Hospital, precisamente se realiza una prueba piloto de un programa de dispensación de dispositivos de ultrasonido en el punto de atención a las unidades de cuidados intensivos después de una breve capacitación de los residentes para realizar exámenes torácicos básicos. Los resultados iniciales son alentadores con la rápida adopción de la ecografía en el lugar de atención y la reducción proporcional de los estudios formales de imágenes. Es necesario probar la precisión de los estudios y el impacto en los resultados.
Es importante destacar que, debido a que la mayoría de los hospitales tienen acceso restringido de visitantes durante el COVID-19, el uso de videoconferencias en la habitación con pacientes y familiares puede ser fundamental para facilitar conversaciones críticas, incluidas decisiones de tratamiento y planificación de atención avanzada.
Tras el alta, se puede programar un seguimiento temprano a través de telemedicina para garantizar una transición segura de la atención, monitorear la adherencia y mejorar la terapia médica dirigida por las guías después de establecer la estabilidad clínica y la resolución de la congestión.
Como estas VV posteriores al alta abarcan los elementos centrales de encuentros cara a cara tradicionales, puede ser seguro extrapolar un impacto positivo similar en la reducción de hospitalizaciones por IC.
Las recorridas de sala y consultas diarias se realizan de forma rutinaria cara a cara lo que compromete el distanciamiento físico y riesgos de exposición del personal. En la institución de los autores, utilizan herramientas de audio / videoconferencia para reemplazar las rondas presenciales y reuniones multidisciplinarias. La experiencia inicial sugiere una rápida asimilación con mayor asistencia, participación y productividad.
El costo y el reembolso son impedimentos importantes para la utilización de VH. Afortunadamente, el Departamento de Salud y Servicios Humanos de los EE. UU. y las aseguradoras privadas han reconocido el papel vital de VH, que facilitará una adopción más amplia.
El mayor costo inicial de establecer la infraestructura de VH se mitigará mediante la reducción posterior de la cobertura cara a cara, las tasas de no presentación y devendrá en mejores resultados.
De hecho, los VV se han convertido en una fuente confiable de ingresos para las instituciones de salud, particularmente cuando se detienen / aplazan otras actividades de rutina.
Es importante destacar que en los centros comunitarios / rurales donde los recursos se desvían al cuidado de los pacientes con COVID-19, el uso de VH por teléfono suele ser suficiente para la mayoría de las necesidades de seguimiento de rutina de la IC.
Con el tiempo, los centros pueden mejorar su práctica de VH para incluir herramientas de comunicación de audio y video, incluso si comienzan con aplicaciones personales como Zoom, Facetime, Skype, etc.
Cuando sea necesario, puede estar justificado asociarse con centros académicos para brindar apoyo en el seguimiento del paciente. Esta colaboración se ve facilitada por las nuevas reglas del Departamento de Salud y Servicios Humanos de flexibilizar los límites de licencia de la práctica en todos los estados y los requisitos para la relación previa entre médico y paciente.
Otra barrera es la falta de acceso constante a la red de banda ancha con pacientes que viven en áreas rurales. Esto se puede navegar planificando visitas con anticipación, en momentos en que se espera la disponibilidad de la red. La facilidad de realizar VV desde el punto de vista del profesional permite una programación más flexible, incluso fuera del horario laboral cuando sea necesario.
En muchas áreas rurales, los centros de salud federalmente calificados están equipados con las herramientas de VH necesarias para facilitar tales visitas.
A pesar de esta ventaja, seguirá habiendo poblaciones vulnerables (pobres, sin hogar) sin acceso a la tecnología de VH. Por último, los hospitales deben asumir un papel proactivo en la provisión de equipos RPM a los pacientes con IC de alto riesgo para controlar su estado clínico y evitar la descompensación.
Afortunadamente, las nuevas pautas del Departamento de Salud y Servicios Humanos brindan una cobertura ampliada a las herramientas de RPM con más flexibilidad para su utilización.
Es importante destacar que varios obstáculos considerados anteriormente se están volviendo menos desafiantes. Por ejemplo, la percepción que los pacientes mayores no son susceptibles a la VH se contrapone según la experiencia de la Administración de Veteranos que muestra que la mayoría de los pacientes mayores tienen una actitud positiva hacia la VH.
Además, la inquietud por la falta de datos de resultados a largo plazo de la VH pasa por alto la creciente evidencia que respalda la eficacia y la rentabilidad de la RPM en la IC; una forma bien establecida de VH.
Para satisfacer las demandas de una mayor utilización de VH, se deben explorar varias optimizaciones del flujo de trabajo. Los médicos en cuarentena podrían contribuir a VH ejecutando VV, proporcionando consultas electrónicas y revisando los datos de RPM.
Además, los médicos mayores o recientemente jubilados que no pueden participar en el trabajo de primera línea pueden ayudar en estas tareas de VH.
De cara al futuro, los autores esperan que el desarrollo de tecnologías VH más nuevas, incluida la aplicación de herramientas de inteligencia artificial / aprendizaje automático, la industria de dispositivos portátiles de rápido crecimiento con datos biométricos ricos y herramientas de diagnóstico en el hogar en evolución para mejorar las interacciones entre el médico y el paciente.
Como conclusiones, la atención avanzada de la IC es un desafío cuando los encuentros cara a cara son limitados y potencialmente riesgosos. Es hora de aprovechar VH para rediseñar la prestación de atención médica para que sea más eficiente, más conveniente y más segura para los pacientes más vulnerables.
* Almufleh A, Givertz MM. Virtual Health During a Pandemic: Redesigning Care to Protect Our Most Vulnerable Patients. Circ Heart Fail. 2020;13(8):e007317. doi:10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.007317
