Warfarina versus warfarina + aspirina para pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda
Cureus: Journal of Medical Science es una revista médica general de acceso abierto, revisada por pares, basada en la web y que utiliza revisión por pares previa a la publicación.
En su edición del 28 de enero de 2024, investigadores indios, persas, de EEUU, jordanos, taiwaneses y pakistaníes publicaron los resultados de realizar un metaanálisis en el que efectuaron la comparación de la eficacia y seguridad de la monoterapia con warfarina versus warfarina y aspirina para pacientes adultos con dispositivos de asistencia ventricular izquierda*.
Señalan que los pacientes que experimentan insuficiencia cardíaca terminal a quienes se les ha implantado un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo (CF-LVAD por sus siglas en inglés) exhiben mejoras sustanciales tanto en la calidad de vida como en la supervivencia.
Como resultado, los CF-LVAD ahora se consideran una opción preferida a la terapia médica óptima para personas no elegibles para un trasplante cardíaco.
A pesar de los notables avances en la tecnología CF-LVAD que abarcan las últimas dos décadas, las complicaciones relacionadas con hemorragias y eventos trombóticos siguen siendo un desafío.
Las complicaciones hematológicas, que incluyen hemorragia intracraneal, hemorragia gastrointestinal, trombosis de la bomba y accidente cerebrovascular isquémico, ocurren con frecuencia en el soporte circulatorio mecánico que involucra CF-LVAD.
Las Guías para soporte circulatorio mecánico de la Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT) recomiendan el uso simultáneo de warfarina y aspirina (AAS) en pacientes con CF-LVAD para mitigar el riesgo de eventos trombóticos.
Tanto las directrices de la Asociación Estadounidense de Cirugía Torácica/Sociedad Internacional de Trasplante de Corazón y Pulmón (ISHLT) sobre temas seleccionados en soporte circulatorio mecánico como el Consenso de Expertos de la Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica (EACTS) de 2019 sobre soporte circulatorio mecánico a largo plazo recomiendan anticoagulación con un antagonista de la vitamina K (AVK) para pacientes con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo duradero.
También se recomienda el uso concomitante de aspirina, aunque con un nivel de Evidencia C, lo que indica que se confía en la opinión de expertos.
Sin embargo, en los últimos años se ha observado un creciente escepticismo respecto de la seguridad y eficacia de la aspirina como agente antitrombótico adjunto a los AVK, lo que ha llevado a un uso más variable de la aspirina.
La uniformidad de la terapia antitrombótica entre diversos centros de atención médica se ha visto obstaculizada por el desarrollo de objetivos de índice internacional normalizado (INR) específicos para cada dispositivo y la prescripción de dosis variadas de AAS, que van desde 81 a 325 mg por día.
Los médicos se enfrentan a una falta de evidencia directa que compare diferentes estrategias antitrombóticas en pacientes con CF-DAVI, lo que dificulta la elección de un régimen empírico para prevenir hemorragias y trombosis.
En consecuencia, existe una necesidad apremiante de realizar un análisis conjunto integral de los estudios disponibles para evaluar y comparar la seguridad y eficacia de la warfarina más aspirina versus la warfarina sola en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda.
El objetivo de este metaanálisis fue entonces evaluar la seguridad y eficacia de warfarina más aspirina versus warfarina en monoterapia en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular izquierda (DAVI).
El presente metaanálisis se realizó utilizando las pautas de Elementos de informes preferidos para revisiones sistemáticas y metaanálisis (PRISMA).
Dos autores buscaron sistemáticamente en bases de datos en línea, incluidas PubMed, EMBASE, la Biblioteca Cochrane y Web of Science desde el inicio hasta el 31 de diciembre de 2023.
Los resultados evaluados en este metaanálisis incluyeron cualquier evento trombótico, eventos hemorrágicos y mortalidad por todas las causas.
Se incluyeron un total de cinco artículos en el metaanálisis, con una muestra agrupada de 876 pacientes, incluidos 405 en el grupo de monoterapia con warfarina y 471 en el grupo de warfarina más aspirina.
El análisis combinado mostró que el riesgo de eventos trombóticos no fue significativamente diferente entre los dos grupos (riesgo relativo (RR): 0,46, intervalo de confianza (IC) del 95%: 0,15-1,37).
El riesgo de episodios hemorrágicos fue significativamente menor en los pacientes que recibieron warfarina sola en comparación con los pacientes que recibieron aspirina más warfarina (RR: 0,67; IC del 95 %: 0,53-0,85).
El riesgo de mortalidad por todas las causas no fue significativamente diferente entre los pacientes que recibieron warfarina sola y los pacientes que recibieron aspirina más warfarina (RR: 0,92; IC del 95 %: 0,65-1,30).
A pesar de los beneficios potenciales de suspender la aspirina, la decisión debe abordarse con cautela, considerando los riesgos indefinidos de suspender la anticoagulación en pacientes con DAVI.
El presente metaanálisis incorporó cinco estudios que compararon la eficacia de la monoterapia con warfarina con la de la warfarina en combinación con aspirina en pacientes con dispositivos de asistencia ventricular.
Los resultados revelaron una reducción significativa del riesgo de eventos hemorrágicos entre los pacientes que reciben monoterapia con warfarina, sin un aumento concurrente de eventos trombóticos y mortalidad.
Comúnmente se supone que la combinación de agentes antiplaquetarios, como la aspirina, con anticoagulantes orales mejora la prevención de eventos trombóticos más allá del alcance de la monoterapia anticoagulante en personas con un dispositivo de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo (CF-LVAD).
Sin embargo, los hallazgos tanto de investigaciones anteriores como de este estudio actual sugieren que la terapia con aspirina podría no ser efectiva para disminuir el riesgo de complicaciones trombóticas en pacientes con HeartMate II (HM II).
Hasta hace una década, la única terapia definitiva aprobada para los pacientes con insuficiencia cardiaca avanzada refractaria al manejo era el trasplante cardiaco1.
No obstante, debido a: la baja cantidad de donantes, al mayor número de potenciales receptores por aumento en el diagnóstico y la coexistencia de algunas patologías que hacen a los candidatos no elegibles para un trasplante, relacionadas con la inmunosupresión y la necesidad de recuperación antes del procedimiento, se han desarrollado terapias alternativas al trasplante cardiaco2.
Es así, como la implementación de los dispositivos de asistencia ventricular izquierda (Left Ventricular Assist Device, LVAD) en diferentes contextos clínicos, han permitido su aprobación como terapia de destino, es decir, una solución mecánica permanente para pacientes con insuficiencia cardiaca terminal que no son elegibles para trasplante cardiaco o donde este procedimiento no está disponible.
Además, el estudio indica que la terapia antitrombótica con dosis altas de aspirina de 325 mg al día no mostró una reducción de las complicaciones trombóticas en comparación con estrategias de tratamiento que implican dosis bajas de aspirina de 81 mg al día.
El estándar de atención establecido para los dispositivos duraderos de asistencia ventricular izquierda de flujo continuo (CF-LVAD) ha incluido la incorporación de aspirina junto con warfarina desde su inicio, tal como lo respaldan los documentos de consenso y las pautas de CF-LVAD que se remontan a 2010. .
Los enfoques de terapia antitrombótica para los DAVI muestran actualmente una heterogeneidad sustancial.
Una revisión exhaustiva de la literatura ha identificado protocolos variados, que abarcan combinaciones como warfarina junto con terapias con aspirina (AAS) y clopidogrel, que abordan tanto el período inmediatamente posterior al implante como el soporte crónico.
Por lo general, se recomienda y se adopta ampliamente una combinación de warfarina con un inhibidor plaquetario como estrategia terapéutica principal para los DAVI para mitigar el riesgo de trombosis.
Sin embargo, la necesidad de una terapia antiplaquetaria adicional junto con los antagonistas de la vitamina K (AVK) sigue siendo un tema de debate actual.
Este debate se ejemplifica por la considerable diversidad de regímenes de tratamiento antiplaquetario observados en diferentes centros y dispositivos, como lo demuestra una revisión sistemática que abarca 24 estudios predominantemente observacionales.
Es probable que las variaciones en la práctica surjan de preocupaciones sobre eventos hemorrágicos cuando se combina la terapia antiplaquetaria con AVK, especialmente en pacientes propensos al síndrome de von Willebrand adquirido y a una función plaquetaria alterada.
Algunos estudios evitan por completo la terapia antiplaquetaria, mientras que otros recomiendan la terapia antiplaquetaria dual con aspirina y dipiridamol o clopidogrel.
En pacientes con dispositivos axiales tratados con aspirina y dipiridamol, la incidencia de eventos tromboembólicos fue significativamente menor que en aquellos tratados con aspirina sola (10% vs. 19%, RR: 0,50; IC 95%: 0,36-0,68).
Las tasas correspondientes de accidente cerebrovascular isquémico fueron del 6% y el 10%.
Para los pacientes tratados sin aspirina, la tasa de eventos tromboembólicos fue del 14%, sin exceder la de los pacientes tratados con aspirina (RR: 1,43, IC 95%: 0,81-2,5).
Sin embargo, es esencial interpretar estos resultados con cautela, considerando posibles desequilibrios en la intensidad del INR, las características de los pacientes y las especificaciones del dispositivo entre los estudios.
En el estudio europeo TRACE, se empleó monoterapia con AVK en el tratamiento de 101 pacientes con dispositivos HeartMate II.
Los episodios hemorrágicos posteriores a la implantación se destacan como el motivo predominante de reingreso después de la colocación del dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI).
En el período postoperatorio temprano se observan incidentes hemorrágicos, que a menudo requieren una nueva operación, que ocurren en el 6%-69% de los pacientes con DAVI.
Además, más allá de la fase postoperatoria inmediata, alrededor del 30% de los pacientes experimentan complicaciones hemorrágicas importantes.
El mayor riesgo de hemorragia se atribuye a múltiples factores, incluido el uso rutinario de AVK y tratamiento antiplaquetario, junto con los riesgos previamente mencionados de coagulopatías y angiodisplasias adquiridas.
Los mecanismos precisos que conducen a la formación de angiodisplasia en pacientes con DAVI no están completamente dilucidados.
Hallazgos recientes sugieren una desregulación de la angiopoyetina 2, un poderoso factor angiogénico almacenado en las células endoteliales dentro de los cuerpos de Weibel-Palade, en pacientes con DAVI de flujo continuo.
En comparación con las personas con insuficiencia cardíaca o trasplante de corazón ortotópico, los pacientes con DAVI exhiben niveles séricos y expresión endotelial más altos de angiopoyetina 2.
Los niveles elevados de angiopoyetina 2 se han asociado con una mayor angiogénesis in vitro, un fenómeno normalizado con el bloqueo de angiopoyetina-2.
El potencial de apuntar a la angiopoyetina 2 como intervención farmacéutica para prevenir complicaciones hemorrágicas en pacientes con DAVI requiere más investigación.
Fundamentalmente, el estudio realizado por Mehra et al. subraya que las ventajas de omitir la aspirina siguen siendo consistentes, incluso entre aquellos con enfermedades vasculares previas como revascularización coronaria quirúrgica o percutánea, obesidad o diabetes, características tradicionalmente relacionadas con un riesgo elevado de trombosis.
Los cambios hematológicos, como el desarrollo de la enfermedad de von Willebrand adquirida, pueden reducir la predisposición a la trombosis, y el tratamiento con AVK podría proporcionar efectos antitrombóticos adecuados sin necesidad del uso simultáneo de aspirina.
En consecuencia, suspender la aspirina mientras se continúa con la warfarina en pacientes con DAVI no supone ningún compromiso e incluso puede ser ventajoso para reducir el riesgo de episodios hemorrágicos no quirúrgicos importantes.
Sin embargo, las incertidumbres asociadas con la interrupción de la anticoagulación en pacientes con DAVI justifican un enfoque de toma de decisiones caso por caso, ya que los riesgos no están bien definidos.
El metaanálisis existente tiene varias limitaciones.
En primer lugar, la inclusión se limitó a sólo cinco estudios, cuatro de los cuales eran observacionales.
Cabe destacar que sólo existe un ECA que compara directamente la monoterapia con warfarina con la combinación de warfarina y aspirina en pacientes con un dispositivo ventricular izquierdo.
Para proporcionar una orientación más sólida a los médicos, es imperativo realizar futuros ECA multicéntricos que comparen estos dos enfoques terapéuticos.
En segundo lugar, la ausencia de datos a nivel individual impidió realizar análisis de subgrupos.
Se necesitan datos adicionales para profundizar en las poblaciones de pacientes específicas que podrían obtener distintos beneficios de cada uno de los dos enfoques de anticoagulación dentro de esta cohorte de pacientes.
En conclusión, este metaanálisis, que abarca cinco estudios y una muestra agrupada de 876 pacientes, subraya que la monoterapia con warfarina, en comparación con warfarina más aspirina, reduce significativamente el riesgo de episodios hemorrágicos en pacientes con dispositivo de asistencia ventricular izquierda (DAVI) sin dispositivo de asistencia ventricular izquierda. elevación de eventos trombóticos o mortalidad.
El debate actual sobre la necesidad de terapia antiplaquetaria junto con antagonistas de la vitamina K es evidente en la considerable heterogeneidad de las estrategias antitrombóticas actuales.
A pesar de los beneficios potenciales de suspender la aspirina, la decisión debe abordarse con cautela, considerando los riesgos indefinidos de suspender la anticoagulación en pacientes con DAVI.
Los futuros ECA multicéntricos y datos adicionales son cruciales para guiar aún más a los médicos en la optimización de las estrategias de anticoagulación para pacientes con DAVI.
* Bandaru R, Rawat A, Jalali I, et al. (January 28, 2024) Comparing the Efficacy and Safety of Warfarin Monotherapy vs. Warfarin and Aspirin for Adult Patients With Left Ventricular Assist Devices: A Meta-Analysis. Cureus 16(1): e53101. doi:10.7759/cureus.53101
