Radioterapia para pacientes con dispositivos cardiovasculares electrónicos implantables
Posiblemente motivado por la NOTICIA DEL DÍA del día 3 de septiembre, Efectos de la radioterapia en pacientes con dispositivos electrónicos implantables nuestro colega y amigo Adrián Baranchuk nos envió para consideración un trabajo de revisión también de reciente publicación del cuál fue su investigador principal, que aborda similar problemática titulado, según nuestra traducción como Radioterapia para pacientes con dispositivos cardiovasculares electrónicos implantables*.
La NOTICIA DEL DÍA de hoy abordará su análisis, adelantando que las observaciones del grupo de Adrián son confluyentes con las de Riva y cols** que motivaran la del 3/09.
Como los dispositivos electrónicos cardiovasculares implantables (CIED por sus siglas en inglés) están cada vez más indicados en pacientes mayores, y la carga del cáncer aumenta con el crecimiento de la población mundial, el manejo de pacientes con CIED que requieren radioterapia (RT) para el tratamiento del cáncer es una preocupación oportuna.
En un estudio publicado en 2015 se informó que casi el 1% de más de 34.000 pacientes consecutivos que recibieron RT tenían un CIED (79% marcapasos (PM por sus siglas en inglés) y 21% cardiodesfibriladores implantables (DAI por sus siglas en inglés).
Además, es esperable que aumente el número de pacientes con CIED que requieran RT por la coexietencia de patologías.
Se sabe que la radiación causa mal funcionamiento en los CIED, alterando la salida del estímulo, produciendo reinicios de programación hasta fallas globales del dispositivo.
El mal funcionamiento del dispositivo puede ocurrir en hasta el 3% de los tratamientos de RT en esta población de pacientes, lo que plantea un problema sustancial en la práctica clínica.
Se estima que un 0,8% de todos los pacientes con RT requieren una modificación en la estrategia de RT debido a la existencia de PM o ICD in situ.
La principal causa de preocupación se debe a la incapacidad para hacer consistentemente una predicción acerca de si ocurrirá un mal funcionamiento relacionado; en particular a qué dosis de radiación / energía del haz la falla será probable.
Si bien los fabricantes proporcionan algunas estimaciones de la máxima exposición segura a la energía, no se conocen las tolerancias respectivas del generador, los conductores y los electrodos.
Esta revisión de la literatura se centró en los PM y los ICD y no tuvo en cuenta otros dispositivos, como loops recorders y su objetivo fue proporcionar una actualización basada en la evidencia de la fisiopatología y los predictores del mal funcionamiento del CIED debido a la RT, las recomendaciones para el tratamiento de los afectados y una discusión sobre la importancia clínica del problema.
En cuánto a las determinantes fisiopatológicas relacionadas con el mal funcionamiento del CIED debido a radioterapia los autores sugieren tener en cuenta que la RT utiliza radiación ionizante para depositar energía electromagnética en las células tumorales e incluye el uso de fotones, electrones, protones y, más raramente, neutrones y carboniones.
Las fuentes potenciales de los mecanismos de mal funcionamiento del CIED a partir de la RT son
(I) la radiación ionizante, que interfiere con los componentes complementarios del semiconductor de óxido de metal (CMOS) en el circuito eléctrico de los CIED contemporáneos
(II) la interferencia electromagnética que ocurre cuando las ondas electromagnéticas generadas por un acelerador lineal se confunden con potenciales de miocardio y
(III) la radiación dispersa que puede causar un mal funcionamiento del dispositivo aunque la reiniciación del dispositivo o el mal funcionamiento asociado con la radiación de dispersión probablemente representan una ocurrencia rara e impredecible.
Aunque la dosis de radiación disminuye drásticamente a medida que aumenta la distancia del objetivo, la dosis puede ser tan alta como 1 Gy hasta 10 cm fuera del borde del objetivo.
Teniendo en cuenta este conocimiento se hace necesario prestar atención a algunas recomendaciones de seguridad antes de iniciar la radioterapia.
En primer lugar, se deben considerar opciones de tratamiento alternativas, como cirugía, quimioterapia o terapia hormonal, si son igualmente válidas y apropiadas para ese paciente.
Asimismo, para determinar si un CIED requiere reubicación quirúrgica, se debe calcular la dosis aproximada al dispositivo antes de iniciar la RT.
Es necesario realizar una evaluación del CIED completa antes del inicio del tratamiento; el equipo médico debe ser informado de: (1) el tipo de dispositivo (PM o ICD), (2) el grado de dependencia del marcapasos, (3) la frecuencia de estimulación programada mínima y (4) el seguimiento programado máximo y las tasas del sensor
Durante la radioterapia también deben tenerse en cuenta ciertas recomendaciones
Dada la fuerte asociación entre la producción de neutrones y el mal funcionamiento del CIED, se recomienda el uso de RT que no produzca neutrones cuando sea clínicamente factible así como la dosis de radiación a ser proporcionada.
En resumen, las complicaciones significativas de CIED debidas a la RT son raras. Es necesario un enfoque multidisciplinario estructurado, que involucre una colaboración continua entre cardiólogos, enfermeras especialistas en dispositivos, radioterapeutas y técnicos de RT, para minimizar la incidencia de disfunciones de los dispositivos, además, con un número creciente de pacientes con CIED que requieren RT, el desarrollo de guías universales, basadas en evidencia para el manejo de tales pacientes es una preocupación oportuna.
* Yeung C, Chacko S, Glover B, Campbell D, Crystal E, Ben-Dov N, Baranchuk A. Radiotherapy for Patients with Cardiovascular Implantable Electronic Devices: A Review. Can J Cardiol. 2018 Mar;34(3):244-251. doi: 10.1016/j.cjca.2017.11.023. Epub 2017 Dec 6.
** Riva G, Alessandro O, Spoto R, Ferrari A, Garibaldi C, Cattani F, Luraschi R, Rondi E, Colombo N, Giovenzana FLF, Cipolla CM, Winnicki M, Persiani M, Castelluccia F, Fiore MS, Orecchia R, Jereczek-Fossa BA. Radiotherapy in patients with cardiac implantable electronic devices: clinical and dosimetric aspects. Med Oncol. 2018 Apr 17;35(5):73. doi: 10.1007/s12032-018-1126-3.
